潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與治療

潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與治療第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床癥狀常見：腹痛、發(fā)熱(<38?C)、腹瀉、血便、 消瘦。腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、強(qiáng)直性脊柱 炎（HLA-B27）、微型硬化性膽 管炎。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡檢查及X線檢查內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)：中毒性巨結(jié)腸是內(nèi)鏡絕對(duì) 禁忌癥鋇劑灌腸：鉛管征、毛刺樣改變、粘膜顆 粒粗糙第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日Endoscopicfeaturesofactiveulcerativecolitis

Figure4-1.Endoscopicfeaturesofactiveulcerativecolitis.Findingsincludediffuselyerythematous,edematous,andgranularmucosawithareasofsubmucosalhemorrhageand,whensevere,frankmucopurulentexudate.Inflammationinvariablybeginsintherectumandextendsproximallyforvaryingextents.Thechronicityoftheprocessissuggestedbythelossofcolonichaustrations;otherwise,theendoscopicpictureisnonspecificandcouldbeconsistentwithacuteinfectiouscolitis,chroniculcerativeorCrohn`scolitis,oranynumberofotherspecificcausesofcolitis.A,Milddistalulcerativecolitiswithdiffuseerythemaandfriabilitywelldemarcatedfromthenormalmucosamoreproximallyisdepicted.B,Thisexampleshowsmoderatelysevereulcerativecolitiswithirregular,inflamed,ulceratedmucosaandapatchyexudate.第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ulcerativecolitisinremission

Figure4-2.Ulcerativecolitisinremission.Thenormalvascularpatternisabsentandawhitescarindicatesthesiteofapreviousulcer.

第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日Severeulcerativecolitis

Figure4-3.Severeulcerativecolitis.Themucosashowsextensiveulcerationanddiffusethickeningwithaninflammatoryinfiltrate.IncontrasttoCrohn`scolitis,theulcerationlacksdepth.

第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日Chroniculcerativecolitis

Figure4-5.Chroniculcerativecolitis.Inlong-standingulcerativecolitis,themucosahasanatrophicandscarredappearancewithabluntedvascularpattern.Pseudopolypsareoftenpresent.

第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps

Figure4-4.Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps.Inadditiontoseveremucosalulcerationandinflammation,chroniculcerativecolitisisoftenassociatedwiththeformationofpseudopolyps,whichrepresentislandsofregeneratingmucosaandexuberantinflammationamidstdiffusemucosaldestruction.Pseudopolypshavenomalignantpotential.

第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日Severeulcerativecolitis

Figure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.

第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日Chroniculcerativecolitis

Figure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.

第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日其他輔助檢查血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>10.0X109／Ｌ）、血白蛋白、電解質(zhì)第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床分型初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷感染性腸病：菌痢、阿米巴腸炎藥物性腸炎：偽膜性腸炎痔瘡、結(jié)直腸癌克隆病第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別要點(diǎn)UCCD病變連續(xù)性++－穿壁性累及+/－+++集合淋巴小結(jié)－+++隱窩膿腫++++肉芽腫結(jié)節(jié)－++竇道/瘺管－+++直腸病變++++/－口瘡樣潰瘍或線性潰瘍－+++鋪路石樣改變－++粘膜脆性+++++粘膜脆性+++++UC和CD的病理鑒別要點(diǎn)+++始終有++常有+偶有－無第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日指標(biāo)輕癥重癥暴發(fā)1、大便（次數(shù)/天）<46-10>102、大便中帶血間歇性經(jīng)常持續(xù)3、體溫(°C)正常>37.5>37.54、脈搏(次/分)<90>90>905、血紅蛋白正常<正常值的75%需輸血6、血沉(mm/hr)≤30>30>307、結(jié)腸放射學(xué)表現(xiàn)無充氣,腸壁水腫擴(kuò)張8、體征無腹部壓痛腹部脹滿、壓痛評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重性的標(biāo)準(zhǔn)

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥腸穿孔：左半結(jié)腸（乙狀結(jié)腸多見）腸出血：多見于慢性重型潰結(jié)伴潰瘍，糜 爛，炎性息肉，如果出血２～３ Ｌ／ｄ則有手術(shù)指征中毒性巨結(jié)腸：多見于暴發(fā)性潰結(jié)和全結(jié) 腸炎，因病變侵及肌層，橫結(jié) 腸直徑可達(dá)６ｃｍ結(jié)直腸癌第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日輕度潰結(jié)的處理可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日3~4g，po；5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。遠(yuǎn)段結(jié)腸者可SASP栓劑0.5~1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100~200mg，每晚1次保留灌腸，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸，亦可用中藥保留灌腸治療。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日中度潰結(jié)的處理可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強(qiáng)的松30~40mg/d，分次口服。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日重度潰結(jié)的處理①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40-60mg/d，觀察7-10天，亦可直接靜脈給藥；已使用激素者，靜滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍40mg/d；未用類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）120mg/d，靜滴。②應(yīng)用抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日重度潰結(jié)的治療③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽水平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日重度潰結(jié)的治療⑥靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；⑦如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日緩解期潰結(jié)的處理癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療，但至少應(yīng)維持1年，近年主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日外科手術(shù)治療絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日潰結(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日炎癥性腸病的現(xiàn)代藥物治療

SASP是傳統(tǒng)的廣泛應(yīng)用于治療IBD的藥物。SASP治療UC已有多年。口服4-6g/d，可使64-77%患者獲良好的效果。癥狀緩解后，以2g/d維持治療至少1年，89%患者可保持無癥狀?？诜ASP后，約13-42%可出現(xiàn)不良反應(yīng)，且與用藥劑量呈正相關(guān)，第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見少見頭痛溶血性貧血**上腹部不適胰腺炎皮疹粒細(xì)胞缺乏癥惡心皮膚壞疽嘔吐Stevens-Johnson綜合征皮膚發(fā)藍(lán)肺部病變紅細(xì)胞異常*神經(jīng)中毒癥白細(xì)胞減少癥肝、腎損害發(fā)熱男性可逆性不育癥（精子數(shù)量、運(yùn)動(dòng)、形態(tài)異常）葉酸吸收不良*包括巨紅細(xì)胞癥、變性血紅蛋白及Heing抗體水平升高。**有紅細(xì)胞G-6-PD缺乏患者，同樣可發(fā)生溶血。SASP的不良反應(yīng)第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日5-ASA常用的制劑美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時(shí)溶解?？墒?-ASA在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應(yīng)少。潘太沙（Pentasa）為另一緩慢釋放形式的5-ASA膠囊。在乙基纖維素半透明包衣的微球中，能根據(jù)pH及時(shí)間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的5-ASA膠囊，在美國稱為Mesalamine，但相同制劑在歐洲叫做Mesalagine。偶氮水楊酸（Olsalagine）用重氮鍵連接兩個(gè)5-ASA分子。藥物到達(dá)結(jié)腸時(shí)，需通過細(xì)菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出5-ASA。因此該藥在結(jié)腸中藥物濃度很高，療效確切。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日UCCD中度或重度發(fā)作，對(duì)SASP治療無滿意反應(yīng)發(fā)熱、心動(dòng)過速、體重下降或疾病其他活動(dòng)的證據(jù)嚴(yán)重發(fā)作，如高熱、心動(dòng)過速、直腸頻繁大量出血、結(jié)腸擴(kuò)張、水、電解質(zhì)紊亂及貧血等貧血、血沉加快、吸收不良、小腸或結(jié)腸廣泛病變、慢性腹瀉和腹部痙攣性疼痛全結(jié)腸炎全身表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、肝臟病變）暴發(fā)性結(jié)腸炎/或中毒性巨結(jié)腸癥腸切除術(shù)后疾病復(fù)發(fā)結(jié)腸外的全身表現(xiàn)低位性腸梗阻、關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、脊椎炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、眼病變（虹膜炎、葡萄膜炎）幽門梗阻、可捫及的腹部包塊、慢性活動(dòng)性肝炎兒童及青春期生長發(fā)育遲緩GCS治療UC和CD的指征第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日常用免疫抑制劑

硫唑嘌呤（AZT）目前該藥主要應(yīng)用于CD的治療。一般劑量范圍為2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的復(fù)發(fā)。尤其對(duì)結(jié)腸性CD病，肛門和腹部瘺管以及腸切除術(shù)后的維持治療，具有良好的效果。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日常用的免疫抑制劑甲氨喋呤（MTX）:為葉酸合成抑制劑，其分子結(jié)構(gòu)同IL-1相似，能干擾IL-1的炎癥過程。用MTX25mg靜脈注射，每周1次。同時(shí)對(duì)難治性UC，亦有較好的療效。且作用較AZT為快。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日免疫抑制劑的不良反應(yīng)包括白細(xì)胞、血小板減少癥；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐等；少數(shù)可發(fā)生胰腺炎,對(duì)感染敏感性增加。常見不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、肝功能、腎功能異常等。長期應(yīng)用有引起皮膚腫瘤和惡性淋巴瘤的報(bào)道。雖無致畸胎的報(bào)道，但孕婦禁用。

第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素甲硝唑400mg每天2次，對(duì)回腸結(jié)腸炎和結(jié)腸炎患者，同SASP一樣有效。最近提倡甲硝唑治療CD合適劑量是10mg-20mg/Kg/d。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助治療方法腸道微生態(tài)的治療:米雅BM,