老年人急性非結(jié)石性膽囊炎21例臨床特點(diǎn)分析

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目的探討老年人急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法回想分析21例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者臨床資料。結(jié)果20例手術(shù)治療，其中膽囊切除18例，膽囊片面切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)1例;保守治療1例。結(jié)論老年人急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率有明顯上升，膽囊易壞疽穿孔，病情兇險(xiǎn)。早期（病程48h內(nèi)）手術(shù)可降低并發(fā)癥和病死率。

老年;非結(jié)石性膽囊炎;診斷;治療

[Abstract]Objective：Tostudytheclinicalfeatures，diagnosisandcuremeasuresofacuteacalculouscholecystitisofelderlypatients.Methods：Aretrospectiveanalysisoftheclinicaldateof21casesofsenileacuteacalculouscholecystitispatients.Results：In20casestreatedwithoperation，including18casesofcholecystectomy，1caseofpartialcholecystectomy，1caseofgallbladdercholecystectomypluscommonbileductexplorationandTtubedrainage，1casesofconservativetreatment.Conclusions：Theincidencerateofacuteacalculouscholecystitisinelderlypeopleisincreasedsignificantly，andthegallbladdertogangreneperforation，whichisadangerousdisease.Early（within48hofcourse）operationcanreducethecomplicationsandmortalityrate.

[keywords]elderlypatients;acalculouscholecystitis;diagnosis;treatment

R4A1671-8801（2022）011-0038-02

急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）是指有明顯的炎性回響的膽囊疾病而膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石存在。AAC的發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道占急性膽囊炎的5%～20%[1]，國(guó)外報(bào)道占4%～8%[2]，近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)。隨著我國(guó)老年人口的比例不斷增加，老年人膽囊炎的發(fā)病率也明顯上升。老年人對(duì)疼痛敏感性差，早期不輕易診斷且病情兇險(xiǎn)，短期內(nèi)易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。本院2022年7月-2022年5月共收治21例老年AAC患者，現(xiàn)就其臨床資料分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，男16例，女5例;男女比約為3.6：1，年齡60～83歲，平均年齡74歲。合并有慢性病者19例，其中合并高血壓17例，冠心病13例，糖尿病12例，腦血管病4例。

1.2臨床表現(xiàn)本組患者入院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，并有惡心嘔吐等消化道病癥。查體有右上腹壓痛、反跳痛者20例，Murphy征陽(yáng)性，可觸及腫大膽囊者17例，皮膚鞏膜黃染者2例，迷漫性腹膜炎體征者2例。

1.3輔佐檢查本組患者均行B超檢查，診斷為急性膽囊炎而未見(jiàn)結(jié)石，其中8例行腹部CT檢查確診。B超檢查：21例膽囊體積增大，19例膽囊壁增厚，15例膽囊內(nèi)膽汁淤積，6例膽囊周邊積液，均未察覺(jué)膽囊結(jié)石。行CT檢查者均提示膽囊壁增厚，呈急性炎癥變更。測(cè)驗(yàn)室檢查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0x10以上4例。

1.4治療方法本組20例行手術(shù)治療，膽囊切除18例，膽囊片面切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)1例。保守治療1例，與支持，對(duì)癥治療，死亡。手術(shù)患者均放置腹腔引流管，術(shù)后2—6天拔除。

2結(jié)果

本組20例手術(shù)患者，術(shù)中均見(jiàn)膽囊腫大，膽囊壁充血、水腫，膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的壞死。術(shù)中察覺(jué)18例膽囊管內(nèi)膽汁濃度增加，似膽泥。術(shù)后切除膽囊病理顯示：化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎5例，合并膽囊穿孔3例，急性單純性膽囊炎2例。1例保守治療效果差，死于多器官功能衰竭。

3議論

3.1臨床特點(diǎn)急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）占急性膽囊炎病例的5%～10%，目前AAC在臨床上被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，且發(fā)病率逐步升高，需要重視[3]。AAC多見(jiàn)于男性、高齡患者，平均年齡在60歲以上，多起病急驟，短期內(nèi)易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔，AAC穿孔發(fā)生率為10%～20%[4]。AAC發(fā)病確實(shí)切機(jī)理尚不領(lǐng)會(huì)，發(fā)病的主要影響因素有膽囊缺血、膽囊排空障礙、膽汁淤積、發(fā)育奇怪及其他因素致膽囊管的功能性梗阻，膽汁淤積，膽囊腫大，影響膽囊黏膜血運(yùn)，造成黏膜水腫、壞死。老年人的生理功能減退，疼痛感覺(jué)遲鈍，回響才能較差，腹痛等臨床病癥及體征往往比實(shí)際病理變更輕，造成臨床表現(xiàn)不典型，使診斷困難，易發(fā)生誤診，延誤診斷和治療。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)膽囊壁小動(dòng)脈硬化致膽囊供血不良，使膽囊壁由于缺血壞疽、穿孔。

3.2診斷及治療AAC患者有右上腹疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，片面患者黃疸，早期腹部體征不明顯，需用B超或CT表明。影像學(xué)檢查對(duì)于確診AAC極為重要，B超為首選檢查。B超特點(diǎn)為：膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石，膽囊膨大，膽囊壁增厚≥4mm，漿膜下水腫可引起雙邊征和膽囊周邊積液等。有以下處境可診斷或高度質(zhì)疑壞疽性膽囊炎或已穿孔：（1）右上腹持續(xù)性疼痛6h以上不能緩解或疼痛突然減輕，但很快展現(xiàn)全腹疼痛者;（2）右上腹可捫及腫大膽囊或包塊，壓痛、反跳痛、肌慌張明顯者;（3）WBC20×109/L，T39℃，較早展現(xiàn)迷漫性腹膜炎或感染性休克者;（4）既往無(wú)膽結(jié)石病史，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期禁食使用TPN后展現(xiàn)的急性非結(jié)石性膽囊炎者。（5）自覺(jué)病癥、體征均不重，但全身中毒病癥嚴(yán)重者;（6）B超檢查提示有壞疽性或穿孔性膽囊炎者[5]。B超檢查無(wú)法確診時(shí)，多數(shù)由于腸道積氣，可應(yīng)用CT舉行診斷。

AAC診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療。。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需根據(jù)患者的病情，病情輕者可先行保守治療，病癥操縱后可行擇期手術(shù);病情重者如急性膽囊炎伴有穿孔、膽道梗阻、膽汁性腹膜炎患者需行急診手術(shù)。老年人急性非結(jié)石性膽囊炎根據(jù)其特點(diǎn)，需盡早手術(shù)治療，制止保守治療后展現(xiàn)膽囊壞疽穿孔繼發(fā)全腹膜炎等危及生命保守治療很難變更病程進(jìn)展，本組保守治療1例，死亡。急診手術(shù)，應(yīng)以簡(jiǎn)樸、急速、安好為原那么。合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病患者，術(shù)前檢查心肺及肝腎功能代償尚好即可急診手術(shù)。楊文奇等報(bào)導(dǎo)[6]，病程超過(guò)48h以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥與死亡數(shù)亦明顯增多。汪皓等[7]表明，病程在48h以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率為85%。與48h內(nèi)手術(shù)21.42%的壞疽與穿孔率相比顯著增高。本組資料亦顯示，對(duì)診斷明確的病例，應(yīng)爭(zhēng)取病程在48h內(nèi)手術(shù)，可以有效地裁減老年人AAC術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率。膽囊切除術(shù)是主要手術(shù)治療方法，亦可以根據(jù)患者病情選擇膽囊片面切除術(shù)，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)，膽囊造瘺術(shù)，對(duì)患者舉行救治。若患者年齡較大且有嚴(yán)重的根基疾病，不能耐受全身麻醉或手術(shù)，可以在腹部B超引導(dǎo)下行經(jīng)肝臟穿刺膽汁引流術(shù)[7]術(shù)后應(yīng)合理賦予有效的抗生素，予以養(yǎng)分支持，預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡并監(jiān)護(hù)治療慢性病