消化性潰瘍的用藥指導

消化性潰瘍的用藥指導【疾病簡介】消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性黏膜損傷，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU），這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。臨床表現(xiàn)：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。（一）消化性潰瘍疼痛特點1.長期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復發(fā)作的特點。整個病程平均6～7年，有的可長達一、二十年，甚至更長。2.周期性上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。3.節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關系具有明顯的相關性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內發(fā)生，經1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復出現(xiàn)上述節(jié)律。4.疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在解剖位置。5.疼痛性質多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。6.影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。（二）消化性潰瘍其他癥狀與體征1.其他癥狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經系統(tǒng)不平衡的癥狀。2.體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。（三）并發(fā)癥1.出血是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%，也是上消化道出血的最常見原因。2.穿孔潰瘍穿透漿膜層而達游離腹腔即可致急性穿孔；后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。急性穿孔時，由于十二指腸或胃內容物流入腹腔，導致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛。亞急性或慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，可只引起局限性腹膜炎、腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內即可見好轉。3.幽門梗阻大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。其發(fā)生原因通常是由于潰瘍活動期，潰瘍周圍組織的炎性充血、水腫或反射性地引起幽門痙攣。此類幽門梗阻屬暫時性，可隨潰瘍好轉而消失。病人可感上腹飽脹不適，并常伴食欲減退、噯氣、反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，多于餐后30～60分鐘后發(fā)生。4.癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。胃潰瘍癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，據(jù)報道癌變發(fā)生率在1%左右。治療：（一）治療目的由于胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)，胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關，故治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。（二）治療藥物分類治療消化性潰瘍的藥物主要包括抑制胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物、增強胃粘膜保護作用的藥物和促進胃動力藥物。1.抑制胃酸的藥物包括制酸藥和抗分泌藥兩類制酸藥與胃內鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等?？狗置谒幬镏饕薪M胺H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑兩類。2.Hp感染的治療對Hp感染的治療主要是應用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結束時Hp消失，根除指藥物治療結束后至少4周無Hp復發(fā)。臨床上要求達到Hp根除，消化性潰瘍的復發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗表明，在中性pH條件下，Hp對青霉素最為敏感，對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對大環(huán)內酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對萬古霉素有高度抗藥性。但Hp對鉍鹽中度敏感。3.加強胃粘膜保護作用的藥物已知胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來的研究認為加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。主要藥物有枸櫞酸鉍鉀、前列腺素E、硫糖鋁、表皮生長因子、生長抑素。4.促進胃動力藥物在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實驗室檢查見有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應同時給予促進胃動力藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利?！灸M情景對話】藥師：您好，請問有什么可以幫到您？患者：我的胃覺得不舒服想買點胃藥治治。請問您可以幫我選個好點的藥嗎？藥師：請問您是怎么不舒服呢？患者：主要是胃痛，差不多有一個多月了。藥師：那您一般都是在什么時候感到不舒服呢？患者：沒有固定的規(guī)律的，通常在吃飯后1小時內感到疼痛大概過了1～2小時后逐漸緩解，到下次吃飯后再次出現(xiàn)疼痛。有時候還會感到飽脹噯氣、泛酸等。藥師：請問您有沒有吸煙的習慣呢？還有您的用餐時間是定時的嗎？平時都吃些什么呢？患者：我已經有好幾年煙齡了。我是跑業(yè)務的，平時都是經常應酬，又煙又酒的，連吃飯的時間都沒有，食無定時是經常有的。工作的壓力又大，經常要熬夜，所以養(yǎng)成了喝咖啡的習慣。平時除了應酬以外都是吃得很清淡的。藥師：那您以前有沒有去醫(yī)院做過什么檢查呢？患者：半個月前曾經去過醫(yī)院，做過X線鋇餐檢查和幽門螺桿菌的檢查。也吃了一段時間藥，但就是治不好，總是反復發(fā)作。藥師：那檢查的結果怎樣？患者：醫(yī)生說在胃小彎處有龕影，還有在潰瘍對側有痙攣性胃切跡。但醫(yī)生說Hp感染是陰性的。藥師：那您很有可能是得了胃潰瘍啦！患者：是啊，醫(yī)生也是這樣說的，當時給我開了兩種藥，雷尼替丁和硫糖鋁，但只好了幾天，現(xiàn)在又疼起來了，但沒有以前那么重，我想換一種藥吃行不行？。藥師：治療消化性胃潰瘍的藥物主要有五大類型：分別是胃粘膜保護劑、組胺H2受體拮抗劑、制酸劑、抗菌劑和質子泵抑制劑。您以前吃的是H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑，您這個情況我建議您換用療效更好的質子泵抑制劑（奧美拉唑）。這個藥物抑制胃酸的效果更強，但是首先要注意的是改善生活飲食習慣?；颊撸号?，這樣??？那我就買這個藥試一下吧。謝謝您的寶貴意見！藥師：不客氣！這是我應該做的！請跟我到這邊來拿藥。要是服藥過程中有什么疑問可以隨時過來咨詢?；颊撸赫媸翘兄x您了?！炯膊≡u估】患者，成年男性，業(yè)務員，主訴餐后胃痛不適、胃部飽脹噯氣、泛酸一月余，患者長期飲食不規(guī)律、精神壓力較大并且有幾年吸煙史，經X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處有龕影，在潰瘍對側有痙攣性胃切跡（龕影和痙攣性胃切跡是X線鋇餐檢查確診胃潰瘍的典型依據(jù)），故可以判斷為胃潰瘍?？紤]患者的病因主要由生活因素引起，Hp感染陰性，并且無其他伴隨癥狀，故治療主要以改善生活習慣、輔以保護胃粘膜和減少胃酸分泌為主?！就扑]及指導用藥】1.情景對話中，患者已確診患有胃潰瘍，引發(fā)胃潰瘍的原因主要與生活習慣有密切關系，故首先應改善生活飲食習慣。要保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，患者之前服用過H2受體拮抗劑（雷尼替?。┖臀刚衬けＷo劑（硫糖鋁），最近胃部不適感加劇，故換用療效更好的質子泵抑制劑（奧美拉唑）。2.Hp（幽門螺桿菌）感染是消化性潰瘍發(fā)生的重要原因之一?；颊呷魴z測出有Hp感染，則應進行Hp感染根治治療。目前根治幽門螺桿菌常用以下幾種方案：（1）質子泵抑制劑（英文縮寫“PPI”，市上有售的如奧美拉唑、蘭索拉唑等）+兩種抗生素：PPI標準計量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g，均一日兩次，1周為一個療程；PPI標準計量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，1周為一個療程；PPI標準計量+甲硝唑0.4g克拉霉素0.25g，均一日兩次，1周為一個療程。（2）鉍劑：由鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）＋兩種抗生素組成，是目前根治幽門螺桿菌的一種十分有效的藥物，一個療程連服七天，根治率達90%以上。鉍劑+兩種抗生素：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標準劑量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個療程；鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標準劑量+四環(huán)素0.5g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個療程；鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）標準劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均一日兩次，2周為一個療程。（3）其他方案：雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）0.4g替代推薦方案1中的PPI或PPI+推薦方案2組成四聯(lián)療法，療程一周。3.若患者出現(xiàn)并發(fā)癥，則應及時送往醫(yī)院治療：（1）大量出血消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧血，應當進行緊急處理：①輸血輸液補充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②同時給予全身藥物止血，如生長抑素25μg稀釋后靜脈滴注，以后每小時注入250μg，治療24～48小時有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補液中滴注；③內鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku?；蛘哂诔鲅≡钭⑸?%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血。或者應用電凝、微波、激光止血，?？色@得良好的療效。（2）急性穿孔胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔，應禁食，放置胃管抽吸胃內容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時內施行急診手術。慢性穿孔進展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術。（3）幽門梗阻功能性或器質性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：①靜脈輸液，以糾正水、電解質代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續(xù)抽吸胃內潴留物72小時后，于每日晚餐后4小時行胃灌洗術，以解除胃潴留和恢復胃張力；③經胃灌洗術后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質飲食；④消瘦和營養(yǎng)狀態(tài)極差者，宜及早予以全腸外營養(yǎng)療法；⑤口服或注射組胺H2-受體拮抗劑；⑥應用促進胃動力藥如嗎丁啉或西沙必利，但禁用抗膽堿能藥物如何托品、顛茄類，因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留?！居盟幹笇А?.消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，故平時應規(guī)律的生活、保持樂觀的情緒、避免過度緊張與勞累。2.消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點：①細嚼慢咽，避免急食；②有規(guī)律的定時進食；③飲食宜注意營養(yǎng)；④餐間避免零食，睡前不宜進食；⑤在急性活動期，應戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；⑥飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。3.治療消化性潰瘍療程較長，不能因為癥狀緩解就自行停藥，療程結束后及時復查。4.避免同時使用對胃十二指腸粘膜有損傷作用的藥物，若需要同時使用其他藥物則需咨詢醫(yī)生?！居懻擃}目】1.消化性潰瘍的有哪些主要癥狀？2.治療消化性潰瘍的藥物有哪幾類？每類的代表藥物有哪些？3.抗Hp感染的藥物治療方案?！居柧氼}目】請根據(jù)以下病案設計模擬藥店問病薦藥的情景對話病案1：患者，男性，22歲，大學生，兩年前開始無明顯誘因間斷上腹不適，偶有返酸、噯氣現(xiàn)象。平時因貪玩網絡游戲經常