兒童護(hù)理消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第八章主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第一節(jié)口炎其次節(jié)小兒腹瀉第三節(jié)第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)特點(diǎn)臨床意義口腔口腔黏膜薄嫩、干燥；＜3個(gè)月小兒唾液中淀粉酶含量低；5～6個(gè)月時(shí)唾液分泌明顯增多易受損傷和感染；不宜喂淀粉類食物；常發(fā)生生理性流涎食管食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟；新生兒食管長約10cm，1歲約12cm，5歲約16cm，年長兒約20～25cm常發(fā)生胃食管反流；插胃管的參考依據(jù)第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)生理性流涎小兒5￣6個(gè)月時(shí)唾液分泌明顯增多，但由于嬰兒口底淺，又不能剛好吞咽，常發(fā)生生理性流涎。特點(diǎn)臨床意義胃嬰兒胃呈水平位，賁門松弛而幽門緊張；胃酸和各種消化酶的分泌少且酶活力較低；新生兒胃容量約為30～60ml，1～3個(gè)月時(shí)為90～150ml，1歲時(shí)為250～300ml；水的排空時(shí)間為1.5～2h，母乳為2～3h，牛乳為3～4h消化功能較差；實(shí)際進(jìn)食量常超過上述胃容量；胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異腸腸壁薄、通透性高、屏障功能差；腸系膜柔軟而長，固定性差，腸活動度大；直腸較長，黏膜下層固定差，肌層發(fā)育不良易引起感染、變態(tài)反應(yīng)；易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；易發(fā)生脫肛第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)特點(diǎn)臨床意義肝年齡愈小肝臟相對愈大；肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)；在感染、缺氧、中毒時(shí)易發(fā)生腫大嬰幼兒可觸及1～2cm；不易發(fā)生肝硬化；肝細(xì)胞腫脹、變性、壞死、增生而腫大胰3～4個(gè)月時(shí)胰腺發(fā)育較快，胰液分泌量增多3～4個(gè)月以前不宜喂淀粉類食物腸道細(xì)菌嬰幼兒腸道正常菌群脆弱易發(fā)生菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)正常小兒糞便特點(diǎn)

呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出胎糞呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細(xì)小乳凝塊，每日排2￣4次，不臭，呈酸性反應(yīng)。母乳兒糞便呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排1￣2次，略有臭味，呈中性或堿性反應(yīng)。牛乳兒糞便第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)多見于6個(gè)月以內(nèi)虛胖的嬰兒，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃綠色稀便，每日4～5次或更多，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育不受影響，常隨添加輔食后自然痊愈。生理性腹瀉第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)口炎是指口腔粘膜的炎癥，可由病毒、真菌、細(xì)菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。臨床以口腔粘膜破損、難過、流涎及發(fā)熱為特點(diǎn)。其次節(jié)口炎病原體：病毒、細(xì)菌、真菌等誘因：奶具消毒不嚴(yán)；不適當(dāng)?shù)牟潦每谇唬痪植渴芾砘碳?；養(yǎng)分不良等全身性疾?。婚L期運(yùn)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素?！静∫颉靠谇火つぞ植勘憩F(xiàn)：口腔黏膜紅腫、潰瘍、皰疹等；全身癥狀：發(fā)熱、流涎、淋巴結(jié)腫大等。常見的口炎：鵝口瘡、皰疹性口炎、潰瘍性口炎?！九R床表現(xiàn)】鵝口瘡病原白色念珠菌年齡新生兒和菌群紊亂患兒病因產(chǎn)道感染或乳頭不潔、乳具污染局部特征口腔黏膜覆蓋白色乳凝塊樣片狀物，強(qiáng)行剝離后局部黏膜可有滲血表現(xiàn)多無全身癥狀，患處不痛、不流涎、不影響吃奶輔助檢查取白膜少許放玻片上加10%氫氧化鈉1滴，顯微鏡下可見菌絲和孢子治療要點(diǎn)2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，涂1%甲紫或制霉菌素魚肝油混懸溶液【臨床表現(xiàn)】皰疹性口炎病原單純皰疹病毒年齡1～3歲小兒病因傳染性強(qiáng)，可引起小流行局部特征齒齦、舌、唇內(nèi)、頰黏膜處散在或成簇的黃白色小皰疹，周圍有紅暈，迅速破潰后形成淺潰瘍表現(xiàn)常有發(fā)熱，局部疼痛、拒食、流涎、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱椭委熞c(diǎn)為自限性疾病，局部可用皰疹凈，繼發(fā)感染者涂以2.5%金霉素魚肝油【臨床表現(xiàn)】潰瘍性口炎病原鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌等年齡嬰幼兒病因機(jī)體抵抗力低下，口腔不潔局部特征口腔黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍，表面覆蓋纖維素性滲出物，邊界清楚，擦后可見溢血的糜爛面表現(xiàn)局部疼痛明顯，患兒拒食、煩躁，常有明顯發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，重者可出現(xiàn)脫水和酸中毒輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，滲出物涂片可見大量細(xì)菌治療要點(diǎn)可用3%過氧化氫溶液或0.1%利凡諾溶液清潔，并涂以2.5%金霉素魚肝油【臨床表現(xiàn)】口腔黏膜滲出物進(jìn)行涂片檢查，血常規(guī)做出病原學(xué)診斷?！編椭鷻z查】清潔口腔局部涂藥對癥處理繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可用抗生素鵝口瘡2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，涂1%甲紫或制霉菌素魚肝油混懸溶液【治療要點(diǎn)】皰疹性口炎為自限性疾病，局部可用皰疹凈，繼發(fā)感染者涂2.5%金霉素魚肝油潰瘍性口炎可用3%過氧化氫溶液或0.1%利凡諾溶液清潔，涂5%金霉素魚肝油與抗拒力低下及病原感染有關(guān)【常見護(hù)理診斷】口腔黏膜變更與口腔黏膜炎癥及破損有關(guān)疼痛與難過引起拒食有關(guān)養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量促進(jìn)口腔黏膜愈合1【護(hù)理措施】（1）清潔口腔：多飲水清洗：3%過氧化氫液0.1%利凡諾2%碳酸氫鈉液（2）正確涂藥：冰硼散、錫類散、甲紫、制霉菌素懸液、金霉菌素等正確涂藥方法

【護(hù)理措施】清洗口腔用無菌紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖赏克?棉簽在潰瘍面上滾動式涂藥)囑患兒閉口10分鐘后取出紗布或棉球減輕疼痛2（1）溫、涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；（2）避開刺激性食物（酸、辣、咸等），避開過熱、過硬食物；（3）口腔護(hù)理時(shí)動作要輕、快、準(zhǔn)，涂藥時(shí)棉簽在潰瘍面上滾動；（4）難過重者，進(jìn)食前可局部涂2%利多卡因。【護(hù)理措施】飲食護(hù)理

3【護(hù)理措施】勤喂溫開水；供應(yīng)高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食；對難過猛烈不能進(jìn)食者可給靜脈養(yǎng)分。健康指導(dǎo)

4【護(hù)理措施】介紹口炎的病因及治療要點(diǎn)；示教清潔口腔、局部涂藥的方法；指導(dǎo)食具、玩具、毛巾等消毒方法；做好預(yù)防宣教：母親勤換內(nèi)衣及留意乳頭衛(wèi)生；教化小兒培育良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不吮指、正確刷牙，進(jìn)食后漱口；均衡養(yǎng)分，避開挑食、偏食。鵝口瘡的病原是（A）A．白色念珠菌B．單純皰疹病毒C．柯薩奇病毒D．大腸埃希菌E．葡萄球菌【思索練習(xí)】患鵝口瘡時(shí)清潔口腔常用（C）A．0.1％利凡諾B．1％普魯卡因C．2％碳酸氫鈉D．3％過氧化氫E．2％氫氧化鈉【思索練習(xí)】患兒5個(gè)月，近來食欲下降，精神尚好，張口時(shí)其母發(fā)覺口腔中有白色乳凝塊樣物不易擦去，刺激時(shí)未見哭鬧。該患兒最可能是（E）A．生理現(xiàn)象B．單純性口炎C．病毒性口炎D．細(xì)菌性口炎E．鵝口瘡【思索練習(xí)】患兒7個(gè)月，3天前出現(xiàn)感冒，現(xiàn)食欲下降，甚至拒食，一喂食物即哭鬧，精神差，張口時(shí)發(fā)覺口腔粘膜有淺潰瘍，四周有紅暈，診為口炎。最可能的病原是（D）A．鏈球菌B．葡萄球菌C．綠膿桿菌D．皰疹病毒E．白色念珠菌【思索練習(xí)】患兒10個(gè)月，5天前出現(xiàn)咳嗽、流涕，目前出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)哭鬧，精神差，檢查口腔發(fā)覺粘膜有綠豆大小的淺潰瘍，表面灰白，四周有紅暈，診斷為口炎。該患兒感染的病原是（B）A.細(xì)菌B.病毒C.真菌D.原蟲E.支原體對該患兒的護(hù)理正確的是（D）A勤擦洗口腔B給酸的食物C給咸的食物D給溫、涼飲食E局部涂紅霉素軟膏【思索練習(xí)】A．單純性口炎（B型題）B．潰瘍性口炎C．皰疹性口炎D．卡他性口炎E．鵝口瘡病毒感染引起的是（C）白色念珠菌感染引起的是（E）【思索練習(xí)】謝謝！小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀變更為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)峻者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，為嬰幼兒時(shí)期的常見病，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。第三節(jié)小兒腹瀉腹瀉飲食因素氣候因素腸內(nèi)感染腸外感染感染因素非感染因素發(fā)育因素易感因素【病因】非感染性按病程按病因按病情腹瀉分類感染性慢性遷延性急性重型輕型【腹瀉分類】1.輕型2.重型胃腸道癥狀

全身中毒癥狀

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道癥狀重

全身中毒癥狀【臨床表現(xiàn)】臀紅蛋花湯樣大便【發(fā)病機(jī)制】←←←←←←←←←腸內(nèi)感染→→飲食因素、氣候因素、腸外感染↓↓↓↓↓細(xì)菌侵入腸粘膜產(chǎn)生腸毒素消化功能紊亂↓↓↓↓↓膿血便←腸粘膜炎癥變更小腸分泌大量液體食物消化吸取障礙↓↓超過結(jié)腸吸取限度↓↓食物消化吸取障礙↓↓↓↓↓↓→→→細(xì)菌繁殖、產(chǎn)生腐敗和發(fā)酵↓細(xì)菌分解食物、產(chǎn)生發(fā)酵和腐敗↓↓↓↓↓↓產(chǎn)生毒素腸內(nèi)滲透壓增高腸蠕動亢進(jìn)↓腸內(nèi)滲透壓增高腸蠕動亢進(jìn)↓↘↓↓↘↙毒血癥→→→重型腹瀉←←←輕型腹瀉↓↓↓↓↓↓脂肪分解←養(yǎng)分丟失體液丟失電解質(zhì)丟失→電解質(zhì)紊亂↓↓（堿性物質(zhì)丟失）↓酮體生成增多脫水↓↓↓↓↓組織灌注不足←血容量下降→休克↓↓↓↓↓↓腎血流不足組織缺氧↓↓↓↓↓↓腎排酸下降乳酸積累↓↓↘↙↓↓→→→→→→→→→代謝性酸中毒←←←←←←↓輕度------表皮潮紅

重度:

重I度：局部皮膚潮紅，伴有皮疹。

重Ⅱ度：除以上表現(xiàn)外，有皮膚潰破、脫皮。

重Ⅲ度：局部大片糜爛或表皮剝脫，有時(shí)可繼發(fā)感染。臀紅分度脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色變更等低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂【臨床表現(xiàn)】低致嚴(yán)峻腹脹不同程度脫水的臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度失水百分比3%～5%5%～10%＞10%累積損失量30～50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg精神狀態(tài)稍差、略煩躁煩躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷眼淚有少無尿量稍減少明顯減少極少或無尿酸中毒及休克無不明顯明顯等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水、電解質(zhì)丟失大致相同電解質(zhì)丟失為主水丟失為主血鈉濃度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L細(xì)胞內(nèi)、外液細(xì)胞外液減少為主細(xì)胞外液減少明顯細(xì)胞內(nèi)液減少明顯皮膚彈性稍差極差尚可口渴明顯不明顯極明顯，煩渴血壓低很低，易休克正?；蛏缘途駹顟B(tài)精神萎靡嗜睡昏迷或驚厥驚厥肌張力增高不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)

不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)輕度中度重度CO2CP(mmol/L)18～1313～9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺3.不同病原所致腹瀉的大便特點(diǎn)大便特點(diǎn)輪狀病毒腸炎黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎蛋花湯樣或水樣、含有粘液侵襲性大腸埃希菌腸炎大便呈粘液膿血便，有腥臭味出血性大腸埃希菌腸炎由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味金黃色葡萄球菌腸炎暗綠色似海水樣，含粘液和偽膜，空腸彎曲菌腸炎膿血便真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，可見豆腐渣樣細(xì)塊大便檢查推斷病因、明確病原。血液生化檢查了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)【幫助檢查】調(diào)整飲食限制感染預(yù)防和訂正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【治療要點(diǎn)】有皮膚完整性受損的緊急

體液不足

腹瀉與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染致胃腸紊亂有關(guān)與大便次數(shù)多刺激臀部皮膚有關(guān)與呼吸道分泌物粘、多、不易排出有關(guān)【護(hù)理診斷及合作性問題】減輕腹瀉1【護(hù)理措施】調(diào)整飲食防止交互感染按醫(yī)囑用藥按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液2【護(hù)理措施】口服補(bǔ)液：ORS液靜脈補(bǔ)液：駕馭“三定