診斷學(xué)教學(xué)課件：心臟檢查2012診斷學(xué)

心血管檢查1心血管物理檢查的重要性心血管物理檢查是心血管疾病診斷的基本功。心血管物理檢查結(jié)果對進(jìn)一步正確地選擇儀器檢查提供了有意義的參考。儀器、器械等檢查結(jié)果往往需結(jié)合病史和體檢，進(jìn)行綜合考慮，才能對疾病作出正確的診斷。某些物理檢查所見，如心音的改變、心臟雜音、奔馬律、交替脈等重要的體征，是目前常規(guī)儀器檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。2TheimportanceofphysicalexaminationThetechniquesofphysicalexaminationandhistorytakingthatyouareabouttolearnembodytime-honoredskillsofhealingandpatientcare.Yourabilitytogatherasensitiveandnuancedhistoryandtoperformathoroughandaccurateexaminationdeepensyourpatientrelationships,focusesyourpatientassessment,andsetsthedirectionofyourclinicalthinking.3TheimportanceofphysicalexaminationThequalityofyourhistoryandphysicalexaminationgovernsyournextstepswiththepatientandguidesyourchoicesfromtheinitiallybewilderingarrayofsecondarytestingandtechnology.Overthecourseofbecominganaccomplishedclinician,youwillpolishtheseimportantrelationalandclinicalskillsforalifetime.4臨床實(shí)踐中的一些例子1.胸痛：ACSOR主動(dòng)脈夾層2.左房、右房、右室增大：高血壓ORASD3.胸痛、心悸：冠心病OR二尖瓣脫垂4.房顫、心衰：心肌病OR風(fēng)心病5.高血壓：原發(fā)性高血壓OR主動(dòng)脈縮窄6.奔馬律、心包摩擦音、心包叩擊音：心肌炎、心包炎7.……5心臟位置圖6心臟位置圖7心臟位置圖8心臟結(jié)構(gòu)圖9心臟結(jié)構(gòu)圖10心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

11內(nèi)容心臟視診(Inspection)觸診(Palpation)叩診(Percussion)聽診(Auscultation)血管（脈搏、血壓、血管雜音、周圍血管征、頸靜脈壓）循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和異常體征121.視診inspection檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：13與心臟有關(guān)的胸廓畸形

（心前區(qū)隆起與凹陷、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形）

心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起(生長發(fā)育完成前形成)

心臟肥大：法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、兒童期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄兒童期慢性心包炎主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心前區(qū)凹陷可見于馬方綜合征，部分二尖瓣脫垂14心尖搏動(dòng)－1(apicalimpulse)概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm15心尖搏動(dòng)移位病理性因素橫膈位置的影響腹水肺氣腫縱隔位置的影響

一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動(dòng)移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——

心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心臟增大（左、右，左+右，右位心）生理性因素體位（仰臥位略上移、左側(cè)臥位左移2-3cm、右側(cè)臥位右移1-2.5cm）呼吸體型（肥胖、妊娠、小兒；痩長）心尖搏動(dòng)－216心尖搏動(dòng)－217心尖搏動(dòng)移位的常見因素心尖搏動(dòng)-3心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)生理性因素胸壁肋間隙運(yùn)動(dòng)激動(dòng)病理性因素發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動(dòng)減弱生理性因素胸壁肋間隙乳腺病理性因素?cái)U(kuò)心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘向轉(zhuǎn)位,左室后移）18心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)右心室肥大劍突下搏動(dòng)肺氣腫、右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤兩者鑒別的方法：深吸氣時(shí)搏動(dòng)強(qiáng)弱變化；觸診體會(huì)沖擊手指末端或手指掌面體型瘦長時(shí)19心底部搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓少數(shù)正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動(dòng)202.觸診palpation觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹并攏或單指—心尖搏動(dòng)21心臟觸診22觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)與心前區(qū)異常搏動(dòng)心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)到S2開始，搏動(dòng)范圍也增大左室肥厚體征確定S1、S2或收縮期、舒張期震顫（thrill）心包摩擦感23震顫觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)，又稱貓喘產(chǎn)生機(jī)制：與雜音相同是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一見于某些先天性心臟病和狹窄性瓣膜病，瓣膜關(guān)閉不全較少有震顫震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比觸診通常對低頻振動(dòng)較敏感，而聽診對高頻振動(dòng)較敏感24心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA25心包摩擦感心包炎時(shí)心包膜纖維滲出、壁層與臟層心包摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)部位：心前區(qū)胸骨左緣第3、4肋間時(shí)相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙摩擦感以下情景更為明顯收縮期坐位前傾呼氣末263.叩診Percussion叩診目的：確定心界的大小及形狀相對濁音界和絕對濁音界

相對濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小27心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖28心臟的絕對濁音界和相對濁音界29叩診叩診方法間接叩診法患者平臥位：板指與肋間平行患者坐位：板指與肋間垂直相對濁音界：清—濁絕對濁音界：濁—實(shí)注意：左側(cè)輕叩，右側(cè)較重叩30叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間31右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左鎖骨中線距胸骨中線8~10cm32正常成人心臟相對濁音界心臟各部在胸壁的投影33心臟濁音界各部的組成心濁音界改變及其臨床意義非心臟因素引起心界改變一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)一側(cè)胸膜粘連增厚、肺不張—心界移向患側(cè)橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等，心界向左增大肺氣腫—心界變小心臟本身因素34心臟本身因素-1左心室增大

表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大

表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心

見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病35左心房及肺動(dòng)脈段增大

表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液（相對，絕對濁音界幾乎相同）

表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣臥位時(shí)心底部濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素-236心濁音界改變的心臟因素和常見疾病37二尖瓣狹窄－梨形心見：雙房影，第三弓3839心臟聽診40心臟聽診需心臟物理診斷中最重要又最難掌握的部分具備一副高質(zhì)量的聽診器鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合聽低調(diào)聲音（如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音）膜型體件需緊貼皮膚，適合聽高調(diào)聲音（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期嘆氣樣雜音）不能隔著衣服聽診41聽診聽診體位多取平臥位或坐位MS：左側(cè)臥位AR：坐位前傾聽診體位：平臥位42聽診體位：

左側(cè)臥位聽診43聽診體位：

坐位前傾聽診44心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳到體表最易聽清的部位，與相應(yīng)瓣膜的解剖部位不完全一致二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）、三尖瓣區(qū)在心臟結(jié)構(gòu)和位置發(fā)生改變時(shí)，需根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)和血流方向，適當(dāng)移動(dòng)或改變聽診部位或擴(kuò)大聽診范圍聽診45心瓣膜聽診區(qū)46心動(dòng)周期47心動(dòng)周期48等容舒張期、快速充盈期、慢充盈期、收縮前期、等容收縮期、收縮射血期心動(dòng)周期49心動(dòng)周期50心動(dòng)周期51心動(dòng)周期52心動(dòng)周期53心臟聽診順序聽診內(nèi)容心率(heartrate)：(過速、過緩)心律(cardiacrhythm)：早搏、心房顫動(dòng)(Af的聽診特點(diǎn))心音(heartsound)額外心音(extracardiacsound)雜音(cardiacmurmurs)心包摩擦音(pericardialfrictionsound)聽診54心音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可聞及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)見下表55心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)56心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)57標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)58S1與S2的鑒別意義：正確判斷收縮期及舒張期音調(diào)：S1較S2低強(qiáng)度：S1較S2強(qiáng)時(shí)限：S1較S2長間距：S1-S2<S2-S1與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)的同步性聽診最強(qiáng)部位59心音改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂S2分裂60心音強(qiáng)度改變－1肺含氣量多少、胸壁或胸腔病變等心外因素心肌收縮力心室充盈程度（影響心室內(nèi)壓增加的速率）瓣膜位置的高低瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等61心音強(qiáng)度改變－2S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音cannonsound）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫、頻發(fā)性室性期前收縮完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）62心音強(qiáng)度改變－3S2=A2+P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺高壓、肺心病、左向右分流先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全63鐘擺律或/和胎心律鐘擺律（Pendularrhythm）：心尖部S1性質(zhì)改變且減弱，S2也減弱，S1、S2極相似，形成單音律；心率快時(shí)，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺音，故稱鐘擺律。若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義主要由于心肌有嚴(yán)重病變心肌收縮無力，常見于心肌炎、急性心肌梗死64心音分裂splittingofheartsounds心臟房室順序收縮概念瓣膜關(guān)閉不完全同步人耳不能分辨較小差別S1分裂(一般不受呼吸影響)生理兒童與青少年病理完全性右束支阻滯、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭等65S2分裂生理性分裂(physiologicsplitting)通常分裂(generalsplitting)（P2落后于A2）右室射血延長完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損66固定分裂(fixedsplitting)房間隔缺損反常分裂(paradoxicalsplitting)逆分裂(reversedsplitting):即A2落后于P2完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂6768quiz1.A42-year-oldreceptionistpresentstotheofficeforevaluationoffatigue.Thefatiguehasbeenpresentforseveralmonths.Uponauscultationoftheheart,theS1so