第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病演示文稿

第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病演示文稿第一頁，共四十二頁。優(yōu)選第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第二頁，共四十二頁。第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

第五節(jié)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第三頁，共四十二頁。髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于施萬細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第四頁，共四十二頁。腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”——病程中的，病理特征性表現(xiàn)

有三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn)注意概述概念概述概念概述第五頁，共四十二頁。①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性概述病理標(biāo)準(zhǔn)

第六頁，共四十二頁。獲得性脫髓鞘疾病概述臨床分類

遺傳性脫髓鞘疾病統(tǒng)稱腦白質(zhì)營養(yǎng)不良繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病（臨床上通常所指的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘?。┑谄唔?，共四十二頁。①有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo)②對神經(jīng)軸突起絕緣作用③對神經(jīng)軸突起保護(hù)作用概述髓鞘生理第八頁，共四十二頁。第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS第九頁，共四十二頁。最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病第十頁，共四十二頁。迄今不明

多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制第十一頁，共四十二頁。病毒感染與自身免疫反應(yīng)

激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制病毒感染攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP）第十二頁，共四十二頁。分子模擬（molecularmimicry）學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制第十三頁，共四十二頁。多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

遺傳因素患者的一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12～15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關(guān)第十四頁，共四十二頁。多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高呈增加趨勢，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然，提示日照減少和VitD缺乏可能會增加患病風(fēng)險亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似第十五頁，共四十二頁。多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm半卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性第十六頁，共四十二頁。髓鞘脫失淋巴細(xì)胞套膠質(zhì)細(xì)胞增生圖11-1多發(fā)性硬化

病理第十七頁，共四十二頁。起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化

第十九頁，共四十二頁。肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

第二十頁，共四十二頁。眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個半綜合征(PPRF)共濟(jì)失調(diào)：30～40％的患者有不同程度的共濟(jì)運動障礙發(fā)作性癥狀精神癥狀其他癥狀臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

第二十一頁，共四十二頁。復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見，約占85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing,PR)

臨床罕見，5%臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型第二十二頁，共四十二頁。輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查單個核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，一般在15×106/L，通常不超過50×106/L約40%病人，蛋白輕度增高

CSF中IgG合成增高第二十三頁，共四十二頁。輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項或多項異常誘發(fā)電位

第二十四頁，共四十二頁。圖11-2輔助檢查

多發(fā)性硬化

第二十五頁，共四十二頁。分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

第二十六頁，共四十二頁。大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化多發(fā)性硬化

第二十七頁，共四十二頁。T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶MRI檢查多發(fā)性硬化

第二十八頁，共四十二頁。圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

第二十九頁，共四十二頁。MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化多發(fā)性硬化

第三十頁，共四十二頁。從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在著兩處以上的病灶起病年齡在10～50歲之間有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進(jìn)展方式而病程至少6個月以上可排除其他疾病診斷多發(fā)性硬化

第三十一頁，共四十二頁。McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個病灶由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作

多發(fā)性硬化

診斷第三十二頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列3項中的任何2項：①MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有≥1個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性②脊髓內(nèi)有≥2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷多發(fā)性硬化

第三十三頁，共四十二頁。Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；②病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）診斷多發(fā)性硬化

第三十四頁，共四十二頁。Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；②病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中兩次發(fā)作，CSFOB/IgG；②兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷多發(fā)性硬化

第三十五頁，共四十二頁。Arnold-Chiari畸形腦動脈炎等類似MS多次發(fā)作的疾病頸椎病導(dǎo)致脊髓壓迫癥急性播散性腦脊髓炎感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史

應(yīng)通過詳盡的病史、MRI及DSA等進(jìn)行鑒別

應(yīng)注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診

應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除

鑒別診斷多發(fā)性硬化

第三十六頁，共四十二頁。熱帶痙攣性截癱人類嗜T-淋巴細(xì)胞病毒-I型（humanT-lymphotropicvirus，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應(yīng)，多在35～45歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體

鑒別診斷多發(fā)性硬化

第三十七頁，共四十二頁。急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對癥治療治療多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：第三十八頁，共四十二頁。皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復(fù)發(fā)的恢復(fù)和縮短復(fù)發(fā)期病程，但不能改善恢復(fù)程度長期應(yīng)用不能防止復(fù)發(fā)血漿置換大劑量丙種球蛋白治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：第三十九頁，共四十二頁。緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MSβ-干擾素：IFN-β能抑制T淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應(yīng)性Th2細(xì)胞，阻斷T淋巴細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用