高血壓伴無癥狀高尿酸血癥管理中國專家共識(shí)(2022)要點(diǎn)

高血壓伴無癥狀高尿酸血癥管理中國專家共識(shí)（2022）要點(diǎn)高血壓是心血管病最重要的危險(xiǎn)因素。隨著流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，近年來高尿酸血癥（hy-HUA）也作為獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素受到關(guān)注。臨床上高血壓與HUA常并存，相互影響、相互作用，共同增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭及腎功能不全等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。1HUA的定義成人HUA的定義是指在正常飲食狀態(tài)下，無論男性還是女性，非同日兩次空腹血尿酸水平＞420μmoL/L。無癥狀HUA是指患者僅有HUA，但不伴有關(guān)節(jié)炎等癥狀的情況。２尿酸的生成、代謝與HUA分型尿酸是肝臟、肌肉及腸道嘌呤代謝的終產(chǎn)物。黃嘌呤氧化酶催化生成尿酸，2/3的尿酸通過腎臟排出體外，1/3通過腸道分解排出體外。腎臟通過近曲腎小管的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白１（URAT１）等轉(zhuǎn)運(yùn)體重新吸收尿酸，很少一部分尿酸可以通過多藥耐藥相關(guān)蛋白４（MRP４）泵直接分泌到腎小管。根據(jù)體內(nèi)尿酸生成和代謝途徑不同，將HUA分為腎臟尿酸排泄不良型（占90％）、尿酸生成過多型（占10％），以及混合型。富含嘌呤的飲食、酒精以及細(xì)胞損傷均可使尿酸水平升高。３高血壓合并HUA的流行病學(xué)及與心血管病的關(guān)系3.1高血壓合并HUA的流行病學(xué)HUA是高血壓常合并的一種代謝紊亂。2021年最新的流行病學(xué)調(diào)查提示，33785例高血壓患者中HUA總患病率為38.7％，男性為35.1％、女性為45.2％。3.2HUA與心血管病危險(xiǎn)因素及心血管病的可能關(guān)系HUA是心血管病危險(xiǎn)因素之一。3.2.1高血壓 高血壓常與HUA共病。3.2.2２型糖尿病 ２型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著血尿酸水平的升高而增加。3.2.3動(dòng)脈粥樣硬化血尿酸升高與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。3.2.4心血管損害3.2.4.1左心室肥厚3.2.4.2心房顫動(dòng)3.2.4.3缺血性心臟病3.2.5腎臟病HUA是微量白蛋白尿和腎功能不全的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。3.2.6腦卒中一項(xiàng)納入16項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究共238449例患者的薈萃分析顯示，與血尿酸水平正常者相比，HUA患者腦卒中發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)為1.41、死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為1.26。3.3藥物對(duì)血尿酸的影響3.3.1降壓藥物與血尿酸3.3.1.1兼有降血尿酸作用的降壓藥有證據(jù)支持血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）具有改善HUA的作用。3.3.1.2對(duì)血尿酸無影響的降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、α受體阻斷劑等降壓藥對(duì)血尿酸代謝無影響。3.3.1.3升高血尿酸的降壓藥噻嗪類利尿劑、袢利尿劑都可在短時(shí)間內(nèi)降低細(xì)胞外液容量，引起血尿酸升高和誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，故服用這些降壓藥的高血壓患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿酸。β受體阻滯劑（包括α/β受體阻滯劑）應(yīng)用劑量較大時(shí)，可以增加血尿酸水平。3.3.2其他心血管用藥與血尿酸非諾貝特、阿托伐他汀、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白２（SGLT２）抑制劑等藥物在調(diào)脂、降血糖改善代謝紊亂的同時(shí)，均有不同程度的降血尿酸作用，建議高血壓合并HUA患者需調(diào)整血脂和降糖時(shí)可優(yōu)先選擇。小劑量阿司匹林會(huì)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄，從而增加血尿酸，但多大劑量阿司匹林會(huì)增加血尿酸目前尚無確切證據(jù)。3.3.3降尿酸藥物一般血尿酸＞420μmoL/L，高血壓合并多種心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心血管病患者被認(rèn)為是高?；颊撸ㄗh這類HUA的高危人群在積極生活方式干預(yù)同時(shí)給予降尿酸藥物治療。１。目前我國臨床應(yīng)用的降血尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成的藥物和促進(jìn)尿酸排泄的藥物兩類。3.3.3.1抑制尿酸生成的藥物 尿酸是黃嘌呤氧化酶催化下嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）的作用是抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而減少尿酸生成。別嘌醇是一種非選擇性XOI，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，腎功不全患者應(yīng)減量。初始劑量50mg/次，逐漸增加劑量，２次/d。別嘌醇最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為藥疹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致剝脫性皮炎。非布司他是近年上市的新型XOI，是非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，其降尿酸作用與別嘌醇相當(dāng)或略優(yōu)。3.3.3.2促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物能夠抑制尿酸在腎小管前段通過URAT１的主動(dòng)重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸濃度。代表藥物有苯溴馬隆。與別嘌醇相比，苯溴馬隆在痛風(fēng)患者中應(yīng)用可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而與非布司他相比，苯溴馬隆對(duì)于血管的保護(hù)更為顯著。丙磺舒為促尿酸排泄藥物，鑒于我國目前沒有上市，也沒有應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)不予以闡述。高血壓伴HUA的管理建議對(duì)于高血壓伴無癥狀HUA的患者需多次復(fù)查血尿酸，尋找原因，強(qiáng)調(diào)通過生活方式干預(yù)，改善與尿酸升高相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素，以降低血尿酸。對(duì)合并多重危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心血管病的高血壓伴HUA患者，當(dāng)確定多次血尿酸升高時(shí)可以同時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)。（1）HUA的檢出和控制目標(biāo)：高血壓患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸，對(duì)高血壓伴有代謝綜合征、糖尿病及HUA家族遺傳病史等患者，應(yīng)積極進(jìn)行血尿酸檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HUA。對(duì)無癥狀HUA合并心血管病危險(xiǎn)因素和心血管病者，建議進(jìn)行10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。血尿酸應(yīng)長(zhǎng)期控制＜360μmoL/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸＜300μmoL/L。（2）強(qiáng)化生活方式干預(yù)：鑒于人體內(nèi)血尿酸主要來源于嘌呤膳食攝入和內(nèi)源性嘌呤降解，因此，需對(duì)HUA者限制高嘌呤膳食，如：動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、堅(jiān)果、大豆等，這對(duì)于控制血尿酸水平至關(guān)重要。另外，高果糖攝入可致血尿酸水平升高，故應(yīng)控制果糖含量高的飲料和水果的攝入。并嚴(yán)格限制酒精類飲料的攝入（特別是啤酒、白酒）。除了低嘌呤膳食外，控制體質(zhì)量、減輕胰島素抵抗、大量飲水及適當(dāng)堿化尿液亦可降低血尿酸水平。薈萃分析顯示，膳食治療可以降低10％～18％的血尿酸或使血尿酸降低70～90μmoL/L。高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素增高或慢性腎臟病患者的HUA在生活方式干預(yù)有效時(shí)，需維持干預(yù)，如血尿酸仍高，建議使用降尿酸藥。（3）對(duì)高血壓伴HUA者，首先確定是否使用了升高血尿酸的降壓藥（如利尿劑）及其他可增高血尿酸的藥物。如有，需要給予糾正。注意血壓的控制，血壓控制不良或過度控制都會(huì)出現(xiàn)HUA，合理的血壓控制有利于對(duì)HUA的改善。（4）別嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用別嘌醇前需詢問過敏史，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的基因檢測(cè)，非布司他更適合于慢性腎臟病HUA患者，長(zhǎng)期應(yīng)用需注意心血管病風(fēng)險(xiǎn)。苯溴馬隆有利于HUA患者尿酸的排泄，50mg/d，嚴(yán)重腎功能損害［eGFR＜20mL/（min·1.73m２）］及有尿酸性腎結(jié)石的患者禁用。在使用單個(gè)降尿酸藥物不能使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，在評(píng)估安全后可考慮聯(lián)合治療，即XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合。（5）高血壓患者伴血尿酸增高，建議優(yōu)選具有排尿酸作用的降壓藥及心血管藥物，既能降壓又能一定程度地輔助降低血尿酸。５小結(jié)高血壓患者伴無癥狀的HUA可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生活方式干預(yù)是治療高血壓伴HUA的主要措施。在降壓藥的選擇上，推