瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問題

瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問題1第一頁，共四十頁，2022年，8月28日瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問題2第二頁，共四十頁，2022年，8月28日（一）瘢痕子宮1、來自剖宮產(chǎn)目前WHO公布我國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，有些地區(qū)或醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出此數(shù)據(jù)3第三頁，共四十頁，2022年，8月28日（一）瘢痕子宮：2、來自子宮肌瘤生育年齡婦女中，發(fā)生率約20-30%，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除尤其近幾年腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）已廣泛開展。綜上兩項(xiàng)，至少50%以上的中國婦女子宮有疤痕4第四頁，共四十頁，2022年，8月28日（一）瘢痕子宮：3、子宮畸形矯治術(shù)——?dú)埥亲訉m切除，縱膈切除術(shù)等。5第五頁，共四十頁，2022年，8月28日（二）瘢痕子宮再次妊娠思考的主要問題

——避免發(fā)生子宮破裂6第六頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。（1）梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮子宮下段被迫拉長變薄最終發(fā)生子宮破裂，此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。7第七頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因（2）子宮疤痕破裂：造成子宮疤痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致疤痕處破裂或者子宮疤痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。8第八頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因（3）濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。9第九頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因（4）陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段，忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)，部分人工剝離胎盤術(shù)等，由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。10第十頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因（5）子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。11第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日子宮破裂的病因（6）子宮本身病變：多產(chǎn)婦多次刮宮史感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。12第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日疤痕處的組織變化1、妊娠間隔（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)：僅有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分為纖維結(jié)蹄組織13第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日疤痕處的組織變化（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月至1年：除纖維組織外，平滑肌細(xì)胞間有嫩肉芽組織，有較多的纖維母細(xì)胞及淋巴細(xì)胞14第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日疤痕處的組織變化（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，再長時(shí)間疤痕肌肉化程度越來越差，并隨時(shí)間越長彈性越失去因此，2-3年是相對安全，尤其對陰道試產(chǎn)者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對最小15第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日疤痕處的組織變化（4）LM術(shù)后:由于LM術(shù)中子宮切口邊緣組織對合欠佳，局部肌肉薄弱并有纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，且剔除部位不定，孕期子宮增大或?qū)m縮可能導(dǎo)致子宮破裂，國內(nèi)外已有報(bào)導(dǎo)發(fā)生，且易誤診誤治。子宮破裂發(fā)生率0.26-1%LM術(shù)后多久妊娠較為安全目前尚無一致的結(jié)論16第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日2、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠影響子宮切口修復(fù)的因素（1）前次剖宮產(chǎn)子宮切口的類型下段橫切：破裂發(fā)生率0.2-0.9%下段縱切或T形：破裂發(fā)生率明顯上升，后者報(bào)導(dǎo)為4%-9%17第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日（2）切口縫合方式子宮切口單層或雙層縫合對子宮破裂的影響無大樣本研究，但不少作者提出單層發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于雙層18第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日（3）前次剖宮產(chǎn)孕周早產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)者破裂風(fēng)險(xiǎn)高，一方面下段形成差，可能累及子宮體部。其次，不少早產(chǎn)常與亞臨床感染、早破膜有關(guān)，局部炎性因子影響切口愈合19第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日（4）縫合技巧肌層對合、止血20第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日（5）剖宮產(chǎn)次數(shù)1次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)0.6%，≥2次子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)1.8%21第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日3、孕囊著床部位——高度警惕剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（CSP）在有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP約為0.15%，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而增加22第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日形成機(jī)制：原因不確切病理標(biāo)本的特點(diǎn)為著床于疤痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜和平滑肌組織，可見結(jié)蹄組織，推測疤痕處子宮內(nèi)膜和肌層組織間有微通道，著床于此的孕囊底蛻膜缺失而侵入肌層，發(fā)展方向可有兩種：孕囊在疤痕處但向?qū)m腔方向發(fā)展；第二種孕囊完全侵入底蛻膜缺損處，朝腹腔及膀胱方向發(fā)展。兩種均有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，第二種發(fā)生更早而且極易發(fā)生子宮破裂——穿透型植入胎盤。23第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日導(dǎo)讀

無剖宮產(chǎn)史的孕婦也有發(fā)生的可能，曾有損傷子宮內(nèi)膜的手術(shù)史，如刮宮術(shù)，宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，手剝胎盤術(shù)等，早孕期確定CSP無論保留妊娠或人流均十分重要。24第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日陰道B超特點(diǎn)：子宮頸前峽部膨隆見胎囊或胎心搏動局部肌層血流信號豐富甚至可觀察妊娠物發(fā)展方向注意和宮頸妊娠相區(qū)別25第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠的病因病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、受精卵運(yùn)行過快，在其具有種植能力以前已經(jīng)入宮頸管，在此種植生長發(fā)育。2、人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器使子宮內(nèi)膜受損或?qū)m腔內(nèi)環(huán)境改變，影響孕卵的正常著床。26第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠的病因3、子宮發(fā)育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內(nèi)分泌失調(diào)，輔助生育技術(shù)也是可能的有關(guān)因素。宮頸妊娠的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層侵潤性、破壞性生長至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤植入，因?qū)m頸壁僅含15%肌肉組織，余為無收縮功能的纖維結(jié)蹄組織，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)、誤診刮宮時(shí)，因?qū)m頸收縮力弱，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，開放的血管不閉鎖，發(fā)生大出血。27第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠的病因?qū)τ趯m頸妊娠，宮頸著色明顯，呈圓錐體樣，宮頸陰道段擴(kuò)張顯著，形狀不規(guī)則，軟，伴有新生血管，尤其在胎盤附著部；孕卵組織可在宮頸外口顯露或隱藏于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道段向頸管胎盤著床部位的對側(cè)方向移位，頸管內(nèi)可觸到一如面粉團(tuán)感的半球形腫物，常有粘稠的暗紅色分泌物流出；宮頸變大，如僧帽樣。子宮體大28第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠的病因小正?；蛏源?，變軟或硬度正常，形如不倒翁或平壇。若在陰道子宮頸段發(fā)生破裂，則可出現(xiàn)盆腔血腫。頸管內(nèi)突出物并發(fā)感染時(shí)，可見膿血性分泌物并有惡臭。29第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠是異位妊娠中發(fā)病率很低但很危險(xiǎn)的妊娠類型，宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率＜1%。主要有以下3個(gè)原因：（1）子宮發(fā)育不良，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。Hung等分析了1989-1994年中的11例宮頸妊娠病例，其中10例有人流史或剖宮產(chǎn)史，僅1例為首次妊娠。（2）宮腔內(nèi)膜面疤痕形成或粘連，使受精卵不能在子宮內(nèi)著床。內(nèi)膜粘連常發(fā)生于有反復(fù)人工流產(chǎn)（人流）、剖宮產(chǎn)、因產(chǎn)后胎盤殘留而刮宮者，刮宮常常是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要原因。（3）受精卵運(yùn)行過快，在通過宮腔時(shí)尚未具有種植能力，或子宮內(nèi)膜尚未完全成熟而進(jìn)入宮頸管，并在該處種植、分裂。30第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日宮頸妊娠的病因?qū)m頸處其他贅生物如宮頸管肌瘤變性或感染、壞死，宮頸癌、宮頸結(jié)核、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起陰道出血。宮頸處出現(xiàn)腫物，酷似宮頸妊娠，但前者無停經(jīng)史，病程較長，腫物外觀多堅(jiān)實(shí)，妊娠試驗(yàn)陰性，病理檢查可明確其組織特點(diǎn)。31第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日確診CSP后：保留胎盤向?qū)m腔方向有大出血，切除子宮可能終止局部注射MTX或子宮動脈栓塞后3-7天刮宮術(shù)32第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日中孕期—MRI確診CSP如為穿透型應(yīng)積極處理剖宮取胎晚孕期—B超或MRI隨時(shí)大出血即緊急手術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備介入33第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）剖宮產(chǎn)再孕分娩方式1、再次選擇性剖宮產(chǎn)：時(shí)機(jī)（1）決定合并癥、并發(fā)癥（2）疤痕厚度≤2mm短期內(nèi)手術(shù)34第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）剖宮產(chǎn)再孕分娩方式術(shù)中：粘連注意臟器損傷，娩頭困難銳性剪開子宮壁切口選擇：原疤痕處？其上？其下？35第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日2、陰道試產(chǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道成功率50-85%試產(chǎn)率？36第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式（2）子宮縫合2層（3）指征不存在（4）無嚴(yán)重并發(fā)癥（5）下段厚度＞3mm（6）距上次手術(shù)≥2年（7）本人自愿（8）醫(yī)院有嚴(yán)密觀察和緊急手術(shù)的條件37第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日3、試產(chǎn)中催產(chǎn)：催產(chǎn)素可用，注意劑量！禁用前列腺素4、引產(chǎn)：前列腺素禁忌（包括米索）促宮頸---Foley試管38第三十八頁，共四十頁，2022年，8月28日總結(jié)★剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生均應(yīng)掌握且應(yīng)做好的手術(shù)，技巧的細(xì)節(jié)應(yīng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提高，使手術(shù)近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥降低?！餅榱四缸拥慕】导疤嵘覈膰a(chǎn)醫(yī)學(xué)水平，更重要的目的請每個(gè)產(chǎn)科單位，每一位圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)