上海靜安區(qū)1115特大火災(zāi)事故案例分析

上海靜安區(qū)11.15特大火災(zāi)事故案例分析上海靜安區(qū)11.15特大火災(zāi)事故2010年11月15日，上海靜安區(qū)一棟公寓起火，事故造成58人死亡，71人受傷?，F(xiàn)已查明，上?！?1.15”特別重大火災(zāi)事故，是一起責(zé)任事故。事故直接原因是由無(wú)證電焊工違章操作引起的，11月27日，上海市人民檢察院第二分院對(duì)上?！?1·15”特別重大火災(zāi)事故中，涉嫌重大責(zé)任事故罪的13名犯罪嫌疑人依法批準(zhǔn)逮捕。上海靜安區(qū)11.15特大火災(zāi)事故國(guó)務(wù)院成立“11.15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組事故調(diào)查組組長(zhǎng)由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)駱琳擔(dān)任，國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)梁嘉琨，監(jiān)察部副部長(zhǎng)郝明金，公安部副部長(zhǎng)劉金國(guó)，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部副部長(zhǎng)郭允沖，全國(guó)總工會(huì)副主席、書(shū)記處書(shū)記張鳴起，上海市副市長(zhǎng)沈駿擔(dān)任事故調(diào)查組副組長(zhǎng)。11月17日，國(guó)務(wù)院上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11.15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組全體會(huì)議在上海召開(kāi)。會(huì)議指出，經(jīng)初步調(diào)查分析，該公寓在裝修作業(yè)中，施工腳手架搭建時(shí)，兩名電焊工違規(guī)實(shí)施電焊作業(yè)引燃施工防護(hù)尼龍網(wǎng)和其它可燃物，在極短時(shí)間內(nèi)形成大面積立體式大火，造成大量人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，是一起因違法違規(guī)行為導(dǎo)致的特別重大責(zé)任事故。事故暴露的違法違規(guī)問(wèn)題主要有：一是電焊工無(wú)特種作業(yè)人員資格證上崗作業(yè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，且引發(fā)大火后逃離事故現(xiàn)場(chǎng)。二是裝修工程違法層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)。三是施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工行為。四是事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大。五是有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管不力，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的建設(shè)項(xiàng)目安全管理不到位。國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于

上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11.15”

特別重大火災(zāi)事故調(diào)查處理結(jié)果的通報(bào)二O一一年六月二十日發(fā)布2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路728號(hào)公寓大樓發(fā)生一起因企業(yè)違規(guī)造成的特別重大火災(zāi)事故，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過(guò)火面積12000平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1.58億元。調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責(zé)任事故。

一、事故基本情況

上海市靜安區(qū)膠州路728號(hào)公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2010年9月24日開(kāi)始實(shí)施節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工，建設(shè)單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)，總承包單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，設(shè)計(jì)單位為上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司，監(jiān)理單位為上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。施工內(nèi)容主要包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司承接該工程后，將工程轉(zhuǎn)包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡(jiǎn)稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門(mén)廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質(zhì)給個(gè)體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱迪姆公司）出借資質(zhì)給個(gè)體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進(jìn)行了內(nèi)部分工，其中支上邦負(fù)責(zé)膠州路728號(hào)公寓大樓的腳手架搭建，同時(shí)支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個(gè)體人員沈建新。2010年11月15日14時(shí)14分，電焊工吳國(guó)略和工人王永亮在加固膠州路728號(hào)公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過(guò)程中，違規(guī)進(jìn)行電焊作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過(guò)火面積12000平方米。二、事故原因

直接原因：在膠州路728號(hào)公寓大樓節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工過(guò)程中，施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進(jìn)行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護(hù)平臺(tái)上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。間接原因：一是建設(shè)單位、投標(biāo)企業(yè)、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)相互串通、虛假招標(biāo)和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項(xiàng)目施工組織管理混亂。三是設(shè)計(jì)企業(yè)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作失職。四是上海市、靜安區(qū)兩級(jí)建設(shè)主管部門(mén)對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機(jī)構(gòu)對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對(duì)工程項(xiàng)目組織實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。定性：這是一起因違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為所導(dǎo)致的特別重大責(zé)任事故。無(wú)操作資質(zhì)的電焊工三、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位依法依紀(jì)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理

根據(jù)國(guó)務(wù)院批復(fù)的意見(jiàn)，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)54名事故責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，其中26名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，28名責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分（具體處理情況見(jiàn)附件）。同時(shí)，責(zé)成上海市人民政府和市長(zhǎng)韓正分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)事故相關(guān)單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟(jì)處罰。監(jiān)督單位處理的人員1.高偉忠，上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱靜安區(qū)建交委)主任、黨工委副書(shū)記，因涉嫌濫用職權(quán)罪被依法批準(zhǔn)逮捕。2.姚亞明，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委副主任，因涉嫌玩忽職守罪被依法批準(zhǔn)逮捕。3.周建民，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委綜合管理科科長(zhǎng)，因涉嫌受賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。4.張權(quán)，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)市場(chǎng)管理辦公室副主任，因涉嫌受賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕?？偘鼏挝惶幚淼娜藛T5.董放，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。6.瞿幼棣，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。7.周崢，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。8.范瑋民，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項(xiàng)目經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。9.曹磊，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項(xiàng)目安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。轉(zhuǎn)包單位受處理人員10.黃佩信，上海佳藝建筑裝飾工程公司(以下簡(jiǎn)稱佳藝公司)法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。11.馬義鎊，中共黨員，佳藝公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。12.沈大同，佳藝公司項(xiàng)目經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。13.陶忱，佳藝公司項(xiàng)目安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。監(jiān)理單位受處理人員14.張永新，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。15.衛(wèi)平儒，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司安全監(jiān)理員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。出借資質(zhì)單位受處理人員16.勞衛(wèi)星，上海迪姆物業(yè)管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。17.支上邦，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。18.沈建豐，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。19.沈建新，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕?，F(xiàn)場(chǎng)操作人員受處理情況20.馬東啟，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地電焊班組負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。21.吳國(guó)略，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)電焊工人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。22.王永亮，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)工人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。行賄人員受處理情況23.楊為民，自