胃十二指腸疾病診療指南

胃十二指腸疾病診療指南胃十二指腸潰瘍【病史采集】1．反復上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2．胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/2～1小時開始疼痛，持續(xù)約1～2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4．并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀?！倔w格檢查】1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2．注意有無胃蠕動波和胃震水音；3．胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4．上腹部是否可觸及腫塊。【輔助檢查】1．實驗室檢查：（1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。2．影像學檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查?！驹\斷】1．根據(jù)病史和體征；2．胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?！捐b別診斷】1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2．胃腫瘤；3．胃或十二指腸憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；6．慢性膽囊炎膽石癥。【治療原則】1．非手術(shù)治療：（1）抑酸藥物；（2）胃粘膜保護劑；（3）抗幽門螺桿菌。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復發(fā)；2）并發(fā)上消化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！警熜藴省?．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術(shù)；3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。(麥沛成)胃癌【病史采集】1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者?！倔w格檢查】1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3．直腸指檢。【輔助檢查】1．實驗室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；（2）胃液分析。2．器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?！驹\斷】1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確；6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。【鑒別診斷】1．胃潰瘍；2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤?！九R床病理分期】根椐術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：T1浸潤至粘膜或粘膜下層；T2浸潤至肌層或漿膜下；T3穿透漿膜層；T4侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”?！局委熢瓌t】1．基本原則：（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。2．胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸