急危重癥護(hù)理學(xué)第五章心臟驟停與心腦肺復(fù)蘇

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇第一頁，共六十八頁。

心跳驟停（cardiacarrest）是指各種原因所致心臟突然停止搏動(dòng)，有效的泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。

心臟驟?？砂l(fā)生于任何人任何時(shí)間任何場(chǎng)所沒有任何先兆第一節(jié)心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn)第二頁，共六十八頁。心臟驟停的原因◆心源性心跳驟停冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌病主動(dòng)脈疾病◆非心源性心跳驟停呼吸停止嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)藥物中毒或過敏電擊、雷擊或溺水麻醉和手術(shù)意外其他原因第三頁，共六十八頁。失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常過敏因子、心肌炎、心臟傳導(dǎo)阻滯、缺氧、低溫、心肌缺血、心瓣病心輸出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉藥、心肌炎、電解質(zhì)紊亂冠脈灌注不足冠狀動(dòng)脈硬化、冠冠脈栓塞、冠脈痙攣、休克心搏驟停心肌收縮力減弱第四頁，共六十八頁。二、心臟驟停的類型心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation，VF）心臟停搏（ventricularstandstill）心電—機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation，EMD第五頁，共六十八頁。心室顫動(dòng)：簡(jiǎn)稱室顫，常見；心電圖表現(xiàn)為QRS波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均勻的波形，是極嚴(yán)重的心律失常。若顫動(dòng)波幅高、快，較容易復(fù)律；反之顫動(dòng)波幅低、慢，復(fù)律可能性小。第六頁，共六十八頁。心臟停搏：就是心房、心室肌完全喪失電活動(dòng)能力，心電圖上房室均無激動(dòng)波可見，呈一直線，或偶見P波。第七頁，共六十八頁。

心電—機(jī)械分離：指心肌雖有電生物活動(dòng)，但無有效的機(jī)械活動(dòng)，斷續(xù)出現(xiàn)間斷而弱的“收縮”。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群。第八頁，共六十八頁。三、心臟呼吸驟停時(shí)的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失，伴有短暫抽搐；2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不到；3.心音消失；4.嘆氣樣或抽氣樣呼吸，隨之呼吸停止；

5.瞳孔散大；6.面色蒼白兼有紫紺。第九頁，共六十八頁。四、心臟驟停的診斷最可靠、出現(xiàn)最早意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失第十頁，共六十八頁。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇Cardiao-pulmonary-cerebralresusciation第十一頁，共六十八頁。心肺復(fù)蘇的歷史1958年，Safar發(fā)明了口對(duì)口呼吸1960年Kouwenhoven首先創(chuàng)立并倡導(dǎo)不開胸心臟按壓術(shù)。1974年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA)開始制定心肺復(fù)蘇指南。分別于1980、1986、1992年多次修訂再版。2000年第一部國(guó)際心肺復(fù)蘇指南正式發(fā)表。2005年修訂2000年指南。2010新CPR指南第十二頁，共六十八頁。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療2010新增2005版第十三頁，共六十八頁。心肺腦復(fù)蘇術(shù)（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation）是指對(duì)呼吸/心臟驟停病人所采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸，并盡早加強(qiáng)腦保護(hù)的緊急醫(yī)療救治措施。包括：

高級(jí)生命支持進(jìn)一步生命支持基本生命支持PLS,ACLSALSBLS第十四頁，共六十八頁。（一）基礎(chǔ)生命支持（BLS）（1）迅速準(zhǔn)確地判斷心肺功能衰竭或停止；（2）立即實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)，以從體外支持病人的心泵循環(huán)和通氣；（3）通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直致延續(xù)到建立高級(jí)生命救護(hù)或恢復(fù)自主的心跳、呼吸活動(dòng)。第十五頁，共六十八頁。基礎(chǔ)生命支持步驟

C：

(Circulation)人工循環(huán)A：（Assessment+Airway）暢通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸

D：（Defibrillation)

除顫第十六頁，共六十八頁。無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸(僅有喘息)激活EMSS，取來除顫儀/AED檢查脈搏＜10S胸外按壓30次開放氣道并進(jìn)行人工呼吸2次除顫儀/AED到位，檢查是否為可除顫心律除顫1次立即繼續(xù)CPR2分鐘立即繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查心律1次無脈搏可除顫不可除顫心肺復(fù)蘇流程第十七頁，共六十八頁。2010新CPR指南變化第十八頁，共六十八頁。1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。2、動(dòng)物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會(huì)減少生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化。3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行嘴對(duì)嘴呼吸都需要花費(fèi)時(shí)間。4、在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢(shì)更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。

理由第十九頁，共六十八頁。基礎(chǔ)生命支持主要內(nèi)容1啟動(dòng)EMSS

2檢查脈搏3胸外按壓4開放氣道5人工呼吸6電除顫7判斷反應(yīng)第二十頁，共六十八頁。一、判斷反應(yīng)判斷病人的意識(shí)、呼吸

排除危險(xiǎn)，確保病人及醫(yī)護(hù)人員安全，通過動(dòng)作和聲音的刺激判斷有無意識(shí)、呼吸。判斷意識(shí):你怎么了？第二十一頁，共六十八頁。二、啟動(dòng)EMSS

呼救

一旦初步確定病人為心臟/呼吸驟停,應(yīng)立即招呼醫(yī)生或其他醫(yī)護(hù)人員前來協(xié)助搶救。

呼救：

救命?。?！第二十二頁，共六十八頁。將病人放置復(fù)蘇體位

進(jìn)行CPR時(shí)，正確的搶救體位是仰臥位(supine-faceup)。氣道管理和胸外按壓都需要在仰臥位下進(jìn)行。病人頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。第二十三頁，共六十八頁。注意事項(xiàng)1.動(dòng)作輕柔，尤其是脊柱骨折、脫位的的病人2、取消“一看二聽三感覺”3.就地?fù)尵鹊诙捻?，共六十八頁。三、檢查脈搏成人及兒童：檢查頸動(dòng)脈嬰兒（小于1歲）：檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈檢查脈搏的時(shí)間要少于10s第二十五頁，共六十八頁。四、胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動(dòng)血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動(dòng)脈壓

一旦確定無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立刻開始胸外按壓。第二十六頁，共六十八頁。胸外心臟按壓按壓部位在胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處或劍突上2橫指過高：按壓無效過低：肝脾損傷、胃內(nèi)容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、氣胸、心臟損傷第二十七頁，共六十八頁。成人：用雙手胸外心臟按壓兒童：根據(jù)身高大小，應(yīng)用單手或雙手胸外心臟按壓第二十八頁，共六十八頁。兒童按壓手法嬰兒按壓手法第二十九頁，共六十八頁。胸外心臟按壓的深度成人：至少5cm兒童和嬰兒：胸部前后徑的三分之一，兒童約5cm，嬰兒約4cm第三十頁，共六十八頁。胸外心臟按壓的頻率至少100次/分2005版:100次/分第三十一頁，共六十八頁。按壓者的更換為避免按壓者的疲勞，專家建議每2分鐘輪換按壓者一次交換間隔時(shí)間要少于5秒

第三十二頁，共六十八頁。胸外按壓要點(diǎn)一手掌跟置于按壓部位，手指翹起，雙手輕扣，掌跟重疊進(jìn)行按壓；兒童單手按壓，嬰兒用兩指按壓按壓深度：至少5cm，兒童大約5cm，嬰兒大約4cm，肥胖、惡病質(zhì)病人酌情處理按壓頻率：至少100次／分按壓與放松時(shí)間相同應(yīng)用力、快速按壓每個(gè)循環(huán)按壓30次并大聲報(bào)數(shù)第三十三頁，共六十八頁。盡可能減少中斷時(shí)間1肩、肘、腕呈一直線并與病人身體縱軸垂直，力量適當(dāng)2按壓后暫停頓、放松時(shí)掌跟不離開胸壁34胸外按壓注意事項(xiàng)保證胸廓完全回彈第三十四頁，共六十八頁。胸外按壓并發(fā)癥肋骨、胸骨骨折繼發(fā)心血管損傷氣、血胸肺挫傷肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物反流脂肪栓塞第三十五頁，共六十八頁。強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR1、按壓速率至少100次/分2、按壓幅度：成人至少為5厘米，

兒童大約為5厘米，嬰兒大約為4厘米。3、保證每次按壓后回彈4、盡可能減少胸外按壓中斷5、避免過度通氣第三十六頁，共六十八頁。五、開放氣道

（OpentheAirwayandCheckBreathing）清理呼吸道異物及分泌物人工氣道：各種通氣道；氣管插管第三十七頁，共六十八頁。開放氣道的方法托下頜法仰頭抬頸法仰面舉頦法第三十八頁，共六十八頁。仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）：最有效90°第三十九頁，共六十八頁。

托頜法（jawthrust）：懷疑頸部損傷檢查并清除口鼻腔分泌物、嘔吐物、異物，檢查并取出口腔內(nèi)活動(dòng)義齒如有舌后墜安置口咽通氣管第四十頁，共六十八頁。注意事項(xiàng)

1.動(dòng)作輕柔2.頭部后仰角度：成人90°，兒童60°，嬰兒30°3.選擇合適型號(hào)口咽通氣管第四十一頁，共六十八頁。六、人工呼吸吹氣時(shí)間不少于1秒，觀察胸廓有無起伏;嬰兒應(yīng)罩住口鼻，避免過度通氣及交叉感染;尤其是對(duì)溺水、嬰幼兒等應(yīng)該實(shí)施有效的人工呼吸.第四十二頁，共六十八頁。單人面罩通氣法雙人面罩通氣法第四十三頁，共六十八頁。按壓/通氣比例按壓/通氣比(compression-ventilationratio)

目前推薦使用按壓/通氣的比例為30︰2，每個(gè)周期為5組30︰2的CPR，時(shí)間大約2分鐘。

建立高級(jí)氣道后，按壓與通氣分別進(jìn)行。每6-8秒通氣1次，每分鐘通氣8-10次；勻速按壓，按壓頻率100次/分，按壓5組交換按壓人員，交換時(shí)間<5s。第四十四頁，共六十八頁。心臟驟停時(shí)實(shí)施人工呼吸注意事項(xiàng)每次人工吹氣的時(shí)間應(yīng)超過1秒鐘人工呼吸時(shí)不可太快或太過用力每次通氣量不要過大，通氣量只要產(chǎn)生明顯的胸廓起伏即面罩要與病人皮膚密封良好，以保障有效通氣第四十五頁，共六十八頁。七、電除顫(Defibrillation)第四十六頁，共六十八頁。(1)定義:

心臟電除顫（defibrillation）又稱心臟電復(fù)律（cardioversion）。是用高功率與短時(shí)限電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律的方法。第四十七頁，共六十八頁。電除顫步驟

開機(jī)——涂抹導(dǎo)電膏——選擇除顫模式及能量——再次確認(rèn)——充電——操作人員離開病床——放電第四十八頁，共六十八頁。第四十九頁，共六十八頁。第五十頁，共六十八頁。除顫的頻率和能量在2005CPR指南中指出

----使用單次電擊

----電擊電量*單相波除顫：360J

*雙向波除顫：120-200J

第五十一頁，共六十八頁。電極安放前電極（心底部）

右鎖骨下,胸骨右緣第二肋間側(cè)電極（心尖部）

左胸乳頭下，左側(cè)第五肋間與腋中線交界處第五十二頁，共六十八頁。充電第五十三頁，共六十八頁。第五十四頁，共六十八頁。檢驗(yàn)除顫的效果除顫之后先進(jìn)行CPR，然后再檢查脈搏即：除顫→2分鐘的CPR→檢查脈搏第五十五頁，共六十八頁。AED(自動(dòng)體外除顫器):目前僅適用于大于8歲的兒童（體重>25公斤）。AED操作簡(jiǎn)單方便取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)粘性電極板分別貼于患者右鎖骨下及心尖處打開開關(guān)(on/off)后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)易操作根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱。心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)行，操作更趨簡(jiǎn)易第五十六頁，共六十八頁。（二）進(jìn)一步心臟生命支持

(AdvanceCardiacLifeSupport，ACLS)第五十七頁，共六十八頁。

進(jìn)一步心臟生命支持

（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)

1.定義是指在對(duì)呼吸心跳停止病人進(jìn)行初步復(fù)蘇后，運(yùn)用專業(yè)救護(hù)設(shè)備和急救技術(shù)，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，繼續(xù)進(jìn)一步的生命救生。第五十八頁，共六十八頁。2.進(jìn)一步生命支持ABCD四步法A（Airway）確定初次開放氣道技術(shù)和通氣是否適當(dāng)，必要時(shí)，氣管內(nèi)插管；B（Breathing）評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管作正壓通氣；C（Circulation）連接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，給抗心律失常藥；D（Differentialdiagnosis）識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷。

第五十九頁，共六十八頁。3.心臟循環(huán)支持1）心電、血壓監(jiān)測(cè)：可以應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機(jī)做持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，準(zhǔn)確辨認(rèn)心律失常，以采取相應(yīng)的急救措施，如室顫，立即給予除顫。

監(jiān)測(cè)中還應(yīng)注意任何心電圖表現(xiàn)均應(yīng)與病人的臨床情況緊密聯(lián)系。第六十頁，共六十八頁。3.心臟循環(huán)支持2）靜脈通道的建立：

首選外周靜脈，如肘前靜脈、頸外靜脈。在緊急情況下，亦可行中心靜脈置管。目的：①保證復(fù)蘇用藥或液體迅速、準(zhǔn)確進(jìn)入血液循環(huán)及主要臟器；②獲取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查；③將導(dǎo)管插入中心循環(huán)，進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)或病理生理學(xué)監(jiān)測(cè)。第六十一頁，共六十八頁。3）給藥路徑中心與外周靜脈通路建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應(yīng)隨即再推注20ml液體，抬高肢體10-20s以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)3.心臟循環(huán)支持

第六十二頁，共六十八頁。4）藥物治療：▲在1～2次電擊后應(yīng)用血管活性藥物，例如：腎上腺素。

▲抗心律失常藥物將在2