綜合科室護理查房三人終

綜合科室護理查房三人終第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日討論內容

處理措施2

病史特點

1

幾個相關問題3生命相托分秒把握第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日基本資料患者劉淵男50歲已婚主訴：急性上腹部疼痛2小時余。2小時前用力后突然出現(xiàn)上腹部疼痛，向腰背部放射，為持續(xù)撕裂樣疼痛，伴全身大汗淋漓，乏力，無胸悶胸痛，外院治療無好轉，呼120送入我院，以腹痛待查收住院。既往史:高血壓冠心病史5年,慢性胃炎病史10余年過敏史：無吸煙史：二十余年，約20支/天飲酒史：二十余年，約2—3兩/天生命相托分秒把握第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理評估

T36.0℃P80次/分R30次/分BP190/113mmHg﹝右上肢150/50mmHg﹞神志清楚，痛苦面容，被迫體位，皮膚粘膜未見黃染；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；腹軟，劍突下及腰背部壓痛明顯，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性；腸鳴音4次/分生命相托分秒把握第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

1.心電圖示Ⅰ導聯(lián)及avl導聯(lián)可見病理性Q波，ST段不穩(wěn)定抬高。

2.2009年7月26日心臟彩超示主動脈夾層（DebakeyⅢ），二尖瓣返流及左心室舒張功能減退。

3.血常規(guī)提示白細胞，中性粒細胞均升高輔助檢查生命相托分秒把握第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日相關檢查

4.7月27日胸腹部CT確診為胸主動脈及腹主動脈夾層合并腸系膜上動脈栓塞及小腸梗阻。

5.復查血常規(guī)白細胞，中性粒細胞偏高，血生化示肌酸肌酶617u/l，乳酸激酶同工酶371u/l，乳酸脫氫酶281u/l，凝血功能示凝血酶原時間9，9秒，凝血酶原時間比值0，92秒，標準化凝血酶原時間29秒，D-二聚體2，71ug/ml生命相托分秒把握第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷

（1）主動脈夾層（2）急性心肌梗死（3）高血壓3級（4）急性胃腸炎生命相托分秒把握第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療方案

采取內科保守治療：絕對臥床抗感染（氧氟沙星，甲硝唑）控制血壓及心室率（硝普鈉，地爾硫卓倍他樂克，洛丁新，氨氯地平）止痛（度冷丁，嗎啡）鎮(zhèn)靜（安定）抑酸護胃（奧美拉唑，法莫替?。┭a液支持對癥治療生命相托分秒把握第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日介入手術。

7月29日血壓心率控制到預期目標，復查血常規(guī)電解質無異常.

12：00時局麻下在介入放射科經右股動脈行主動脈造影+夾層破口封堵術，并左股動脈切開，并留置左股動脈鞘管觀察48h以評價腹腔干腸系膜上動脈血液循環(huán)情況.T36P55bpmR20bpmBp90/55mmHg?生命相托分秒把握第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日介入手術

術后患者絕對臥床，術肢制動，傷口壓迫止血12小時，觀察足背動脈搏動及腹痛情況。

7月31日再行主動脈造影術，主動脈夾層封堵成功。腸系膜上動脈有側支循環(huán)建立。生命相托分秒把握第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日增補治療方案

繼續(xù)控制血壓及心率術肢制動,傷口壓迫止血24小時抗感染改善循環(huán)，抗凝靜脈高營養(yǎng)（卡文+高糖）停用鎮(zhèn)靜藥生命相托分秒把握第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日病情進展

8月2日患者突然出現(xiàn)血便(暗紅色轉為鮮紅色)不止，30分鐘出血達1000ml。考慮腸道供血循環(huán)不穩(wěn)定，腸缺血壞死所致.

同日夜間患者高熱(痰涂片示霉菌感染).8月5日便血停止患者又出現(xiàn)劇烈持續(xù)性腹痛，并排出30cm腸管樣物送病檢(3日后病檢結果考慮腸壁組織,偽膜性腸炎.)同時腹部CT診斷為缺血性腸壞死.生命相托分秒把握第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日調整治療方案

胃管內注入中藥，降壓，止血，調整腸道菌群等藥物。靜脈給予解痙止痛。靜脈高營養(yǎng)，白蛋白、丙球支持對癥。繼續(xù)抗炎抗感染，抗凝。改善腸道血供，甲硝唑，654-2，思密達保留灌腸。生命相托分秒把握第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日病情進展

8月25日復查全腹部CT，主動脈夾層（DeBakeyⅢ型）術后改變；腸系膜上動脈夾層栓塞并小腸缺血改變；雙下肺感染性病變。無發(fā)熱，拔除留置胃管，患者經口進食。復查腎功能Cr201.6umol/L↑，HGB92g/L↓，WBC6.67g/L，PLT150g/L，次日復查HGB85g/L↓，Cr174.9umol/L↑考慮腸道隱形出血，繼續(xù)改善腸道血液循環(huán)，白蛋白支持治療。生命相托分秒把握第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日病情進展

8月28日患者腹瀉腹痛較前緩解，出現(xiàn)肝腎功能改變，給與護肝護腎治療，加用大量調節(jié)腸道菌群藥物。

生命相托分秒把握第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日轉歸

9月26日患者無腹痛，大便正常，生命體征穩(wěn)定，康復出院，院外繼續(xù)服藥，定期復查。生命相托分秒把握第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日主動脈夾層

(AorticDissecctionAD)

概述、發(fā)病機制、分型1

臨床表現(xiàn)、急救原則

護理要點

23生命相托分秒把握第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

主動脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層

概述生命相托分秒把握第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日胸主動脈腹主動脈Aorticdissection外膜進入主動脈壁的血液內膜生命相托分秒把握第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。

主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%～90%主動脈中層病變：Marfan綜合征內膜撕裂：如主動脈狹窄等。妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等生命相托分秒把握第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日病理分型對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法生命相托分秒把握第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日DeBakey分型

Ⅰ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠

Ⅱ型夾層僅累及升主動脈

Ⅲ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓生命相托分秒把握第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日解剖示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

DeBakey生命相托分秒把握第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

特點：一.疼痛二.高血壓三.夾層破裂或壓迫癥狀生命相托分秒把握第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

一.疼痛

性質：74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解，并伴有血管迷走神經興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓，惡心嘔吐和暈厥。

部位：AD的疼痛往往有遷移的特征,疼痛的位置反映了主動脈的受累部位，提示夾層進展的途徑。生命相托分秒把握第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

二.高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高，約有80%～90%以上的遠端夾層和部分近端夾層有高血壓。低血壓，常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果生命相托分秒把握第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

三.夾層破裂或壓迫癥狀

由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)生命相托分秒把握第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生命相托分秒把握神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日(1)心血管系統(tǒng)

①主動脈瓣反流

主動脈瓣反流是近端主動脈夾層的重要特征之一

②脈搏異常：

近端夾層者有半數(shù)可累及頭臂血管，出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別。其原因或是由于夾層擴展直接壓迫動脈管腔，或是由于撕裂的內膜片覆蓋在血管口而阻斷血流。

生命相托分秒把握第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

(2)神經系統(tǒng)：

夾層血腫沿著頸總動脈向上擴展累及椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經，可出現(xiàn)聲嘶。

(3)消化系統(tǒng)

夾層累及腹主動脈及其分支，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn)；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)便血。生命相托分秒把握第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日(4)泌尿系統(tǒng)：

累及腎動脈，可引起腰痛及血尿。腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。

(5)呼吸系統(tǒng)：

夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。生命相托分秒把握第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日院前急救

原則

迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率。

生命相托分秒把握第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理

一.疼痛的觀察突發(fā)劇烈疼痛是本病最常見的癥狀。護士應密切觀察患者疼痛的強度、部位、性質等有無改變。疼痛可由起始處遷移向其他部位,往往是沿著分離的路徑和方向走行,引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛,疼痛突然加重,提示血腫有破潰趨勢,血腫潰入血管腔、疼痛可驟然減輕。生命相托分秒把握第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

二.血壓、心率的監(jiān)測

急性期,患者常有疼痛休克表現(xiàn),此時血壓不下降反而升高,血壓與休克呈不平行的關系為本病的特殊性。有效的降低血是治療的關鍵,在測量血壓時,做到左右上肢,左右下肢同時測量,并詳細記錄。生命相托分秒把握第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

三.動脈搏動的觀察

由于動脈血腫使主動脈分支阻塞,護士應密切觀察頸、肱、橈、股、足背動脈的變化,如有搏動減弱、消失或兩側強弱不等,立即報告醫(yī)生生命相托分秒把握第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

四.靜脈通道的管理

在應用降壓藥時,應注意各種藥物的不良反應,相互間的配伍禁忌。常用硝普鈉,要做到現(xiàn)配現(xiàn)用,并注意避光,每8小時重新配制一次,用微量泵根據(jù)血壓、心率調整參數(shù),以避免血壓忽高忽低,如發(fā)生休克時,應注意血壓不宜降至過低,以免因有效循環(huán)血量不足引起生命危險,必要時立即給予配血、血交叉、輸血、止血等治療。生命相托分秒把握第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

五.吸氧

高流量吸氧4~6L/min

六.密切觀察尿量的變化

因主動脈夾層患者當累及腎動脈時,可引起尿量減少,嚴重時,可出現(xiàn)腎衰,所以護士要密切觀察尿量的改變,并準確記錄24出入量生命相托分秒把握第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

七.基礎護理絕對臥床休息,保持病室安靜,加強生活護理,保持大便通暢,操作時動作輕柔。八.加強飲食調理

給予清淡易消化的半流質或軟食,多吃新鮮蔬菜、水果,忌食酒、濃茶、咖啡等刺激性食物,應少量多餐,避免過飽。生命相托分秒把握第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

九.重視心理護理,促進康復

由于發(fā)病突然,呈撕裂樣胸痛,患者恐懼、焦慮、擔心預后,不利于血壓,心率的控制,因此,我們要以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度主動關心患者,耐心細致解釋疾病的相關知識,做好健康宣教工作。生命相托分秒把握第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日生命相托分秒把握疾病相關知識

腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經血液循環(huán)至腸系膜上動脈并滯留其末端;導致該動脈供血障礙;供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死

。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.觀察患側足背動脈搏動及下肢皮溫、血運、感覺及運動功能。

2.傷口包扎松緊度適宜，用1Kg左右沙袋壓迫6小時,穿刺肢體制動12小時。

3.嚴密監(jiān)測生命體征及腹痛情況。

4.觀察有無穿刺部位出血、血腫、血管栓塞及感染等并發(fā)癥。

術后護理生命相托分秒把握介入治療的護理第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施

一.疼痛

與疾病的發(fā)展、變化有關。

預期目標患者情緒穩(wěn)定，疼痛減輕,能配合治療1.對疼痛性質、程度及部位的觀察,及時對病情做出正確的診斷2.指導其不要在床上翻滾或按壓、拍打疼痛部位，同時協(xié)助病人做好基礎護理和生活護理，防止血腫向動脈壁外膜破裂而引起大出血3.合理使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑,減輕病人的疼痛4.做好心理護理生命相托分秒把握第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施二.焦慮、恐懼與擔心疾病、環(huán)境陌生、預后不良有關。

預期目標患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。1.提供朋友式的照護2.提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，限制探視，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠3.耐心地向患者及家屬介紹疾病相關知識，耐心講解病人提出的問題。效果評價：2009-7-28焦慮減輕生命相托分秒把握第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施三.清理呼吸道無效

與長期臥床，痰液粘稠、不易咳出有關。預期目標呼吸通暢，維持正常的呼吸功能。1.暢通氣道，患者有惡心嘔吐時，平臥頭偏向一側，及時清除分泌物。2.避免劇烈咳嗽、咳痰等刺激，行霧化吸入以稀釋痰液利于痰液排出。嚴禁叩背、吸痰。生命相托分秒把握第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施3.減少塵埃飛揚，做好空氣消毒，陪護人員戴口罩、帽子。4.加強空氣流通，提高濕度。5.遵醫(yī)囑使用化痰藥物，如氨溴索、多索茶堿等。生命相托分秒把握第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施

四.皮膚完整性受損的危險

與患者長期臥床，活動受限；病程長，反復穿刺造成的損傷有關。預期目標無褥瘡、靜脈炎及血腫的發(fā)生。1.合理安排穿刺部位，定時觀察動靜脈穿刺點有無滲血，動脈采血后應加壓包扎，靜脈采血后宜延長按壓時間。生命相托分秒把握第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施2.注意觀察全身皮膚有無出血點，局部注射部位有無淤血、瘀斑；高滲性物質的輸入有無滲漏3.患者排便次數(shù)增多，形態(tài)異常，肛周皮膚淹紅，涂抹康納樂霜、鞣酸軟膏保護4.營養(yǎng)支持治療生命相托分秒把握第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施五.營養(yǎng)失調：低于機體需要：

與疼痛引起的畏食、進食量減少或不能進食、消耗增加有關。預期目標病人營養(yǎng)狀況改善，維持水電解質的衡。生命相托分秒把握第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施1.對于進食情況較差者，可適當補充液體，電解質或胃腸內外營養(yǎng)。胃腸內：能全力，果汁等。胃腸外：氨基酸，卡文。2.根據(jù)病人病情合理安排飲食過渡：流質→半流質→軟食。生命相托分秒把握第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施

六.二重感染：

與長期使用抗生素、機體抵抗力下降有關預期目標感染得到控制，體溫恢復正常生命相托分秒把握第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理診斷與措施1.物理降溫與藥物降溫的合理使用，嚴密監(jiān)測體溫的變化2.預防和控制感染，保持口腔清潔，加強口腔護理（碳酸氫鈉加生理鹽水等比例配置），咳痰后漱口液漱口；保持皮膚衛(wèi)生，避免粘膜和皮膚破損3.遵醫(yī)囑合理使用抗真菌藥及腸粘膜保護劑生命相托分秒