老年人高血壓特點及臨床診治

老年人高血壓特點及臨床診治16/8/30第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日科室具有較強(qiáng)的專科人才隊伍，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師4名，住院醫(yī)師4名。主治醫(yī)師以上人員均已通過江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京中大醫(yī)院等三級醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)。沭陽縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科是沭陽縣衛(wèi)生局首批設(shè)置的兩個縣內(nèi)臨床重點?？浦?。綜合技術(shù)力量處宿遷地區(qū)前列。沭陽縣中心醫(yī)院心內(nèi)科第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日沭陽縣中心醫(yī)院先進(jìn)設(shè)備全球先進(jìn)，德國原產(chǎn)、高配置的西門子大型平板數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）。全球先進(jìn)，德國原產(chǎn)、高配置的西門子128層螺旋CT。美國GE心臟彩超。24小時動態(tài)心電圖。美國進(jìn)口偉倫24小時動態(tài)血壓+心律變異性分析儀。美國美敦力5318型多功能起搏器、5348臨時起搏器。Qinming起搏器程控儀第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日背景我國60歲及以上老年人高血壓的患病率近50%，是我國老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。目前，我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%。第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、老年人高血壓的診治原則二、老年人常見高血壓類型三、老年人高血壓的特殊問題第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、老年人高血壓的診治原則第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）老年人高血壓的臨床特點與機(jī)制

1.收縮壓增高、脈壓增大。老年人單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓人群的60%以上。隨增齡其發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率升高。發(fā)病原因為主動脈彈性減退，舒張期主動脈回縮力減小，小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流。第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.血壓波動大。表現(xiàn)為清晨高血壓增多、髙血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多。清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為19.4%，80歲及以上為21.8%。清晨時交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質(zhì)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，且糖皮質(zhì)激素分泌增加，這些因素共同導(dǎo)致了清晨高血壓風(fēng)險的增加。第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日體位性低血壓在年齡65歲及以上人群總體患病率可達(dá)20%-50%。原因包括：（1）衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變；（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、 三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、 自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日餐后低血壓在居家護(hù)理的老年人中患病率為24%-36%。其主要發(fā)病機(jī)制為：（1）餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出 量減少；（2）壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功 能不全；（3）餐后具有擴(kuò)血管作用的血管活性肽分泌增 多。第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.常見血壓晝夜節(jié)律異常。血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或超過20%（超杓型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。4.白大衣高血壓增多。白大衣高血壓的發(fā)生率約13%，發(fā)病原因和機(jī)制可能為患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強(qiáng)。第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日5.假性高血壓増多。假性高血壓多見于動脈嚴(yán)重鈣化的老年人，也常見于糖尿病、尿毒癥患者?；疾÷?.7%-50.0%，有隨增齡而增加的趨勢。假性高血壓是動脈順應(yīng)性下降和動脈僵硬度增高的結(jié)果。第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）老年人高血壓的診治原則第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日1.診斷（1）老年人高血壓：年齡≥65歲、血壓持 續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；（2）老年人ISH：收縮壓≥140mmHg，舒張 壓<90mmHg。第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.血壓測量（1）方法：血壓測量有3種方法，不同的測定方法結(jié)果診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同。第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日自主神經(jīng)功能衰退,可能顯示出明顯的血壓變異性；假性高血壓；體位性低血壓。（2）老年人血壓測量注意事項：第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.處理（1）初診老年高血壓患者的處理第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日（2）老年高血壓患者的治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的危險。起始治療血壓值：≥150/90mmHg第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日降壓目標(biāo)值：①年齡≥65歲患者，血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；②年齡≥80歲患者一般情況下不宜低于130/60mmHg；③老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg。強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時避免過度降低血壓；在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快降壓。第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日（3）老年高血壓患者的治療注意病因篩查非藥物治療：生活方式干預(yù)措施貫穿整個治療過程；藥物治療：需要綜合治療所有高危因素、靶器官損傷及并存疾病。第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日降壓藥物選擇：老年人髙血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡單、依從性好。第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑亦可應(yīng)用伴良性前列腺增生患者及難治高血壓的輔助用藥。第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日血壓<160/100mmHg；收縮壓150-179mmHg/舒張壓<60mmHg；危險分層屬于中危。起始單藥治療適用于下列患者：第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日起始聯(lián)合藥物治療適用于下列患者：血壓≥160/100mmHg；收縮壓>180mmHg/舒張壓<60mmHg；血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg；危險分層屬于高危。第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日高血壓患者降壓藥物選擇流程第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日（4）老年高血壓患者的隨訪與血壓管理第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、老年人常見高血壓類型第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日(一)老年人ISH1.定義：老年人收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，或袖帶式電子血壓計自測，收縮壓≥135mmHg，舒張壓<85mmHg，診斷為ISH。第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日老年人ISH的診治流程第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）老年人清晨高血壓1.定義：老年患者清晨醒后1h內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2h的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00的診室血壓≥140/90mmHg。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：測量方法包括家庭自測血壓、診室血壓和動態(tài)血壓，具體測量的方法已有相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范。第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日注意清晨高血壓與血壓晨峰的區(qū)別，血壓晨峰指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，甚至達(dá)到1d內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。血壓晨峰可以發(fā)生在健康人群或高血壓患者。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日老年人清晨高血壓診治流程第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日（三）老年人難治性高血壓1.定義：老年患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時足量應(yīng)用了3種不同機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。難治性高血壓的發(fā)病率5%-30%。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：目前尚無公認(rèn)的難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如多藥聯(lián)合治療不能控制血壓的時間是多久，有學(xué)者認(rèn)為3個月，也有認(rèn)為4-6個月。

第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.處理首先對難治性高血壓原因進(jìn)行篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見有測壓方法不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、袖帶對于受試者過大或過?。?；第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素：包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者依從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理）及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如腎上腺類固醇類、非甾體抗炎藥、環(huán)孢素A、促紅細(xì)胞生成素、可卡因、甘草、麻黃等）；第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日

未改變不良生活方式或改變失?。w質(zhì)量增加或肥胖、吸煙、過度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次數(shù)多而影響睡眠）、慢性疼痛和長期焦慮等。（3）排除繼發(fā)性高血壓（夜間呼吸睡眠暫停綜合征、腎動脈狹窄等在老年患者中相對更常見）。第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日老年人難治性高血壓的診治流程第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、老年人高血壓的特殊問題第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日（一）老年人高血壓合并體位性血壓變異1.定義：體位性低血壓指在改變體位為直立位的3min內(nèi)，收縮壓和（或）舒張壓明顯下降，伴有或不伴有低灌注癥狀的現(xiàn)象。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀。第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日低灌注臨床癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時間多在5-10min，也有的長達(dá)20min，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日在診斷老年人體位性低血壓過程中，應(yīng)考慮：有無可消除的誘發(fā)因素，如脫水或出血致使血容量不足；有無藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸酯類、三環(huán)類抗抑郁藥物和β受體阻滯劑報道較多；患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)檢查以明確病因診斷。第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.處理：老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日老年人高血壓伴體位性血壓變異的診治流程第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）老年人高血壓合并餐后低血壓1.定義：老年患者進(jìn)食所引起低血壓及相關(guān)癥狀（暈厥、衰弱、冠狀動脈事件和腦卒中）的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后，中餐和晚餐后亦可發(fā)生。第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為餐后低血壓：餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上；餐前收縮壓不低于100mmHg，而餐后<90mmHg；餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）者。第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日（2）診斷步驟：首先確定是否合并餐后低血壓：測定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓（每15min測定1次）；24h動態(tài)血壓監(jiān)測（注意調(diào)整餐后血壓測量時間間隔）。第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日其次要明確病因與誘因，基礎(chǔ)病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降壓藥物過量等）及與進(jìn)餐有關(guān)的危險因素（高碳水化合物餐、一次進(jìn)餐量過多和溫度過熱、長期臥床患者坐位進(jìn)餐時間過久等）。第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.處理首先是基礎(chǔ)疾病的治療，并盡快糾正可能的誘因。非藥物治療：①餐前飲水350-480ml；②餐后取坐、臥位；③減少碳水化合物攝入；④少量多餐；⑤進(jìn)食時避免飲酒，血液透析患者避免血透時進(jìn)食；⑥避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日藥物治療：減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠。第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日老年人高血壓伴餐后低血壓的診治第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日（三）白大衣高血壓1.定義：白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過多次隨訪診室血壓≥140/90mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測所測24h平均血壓<130/80mmHg、白天平均血壓<135/85mmHg；或多次家庭血壓監(jiān)測血壓