缺血性腦卒中的診斷及防治

缺血性腦卒中的診斷及防治第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、什么是腦卒中？腦卒中（Stroke）是腦中風的學名，是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管病事件。第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、腦卒中是如何發(fā)生的？第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、腦卒中是我國中老年人

最主要殺手

我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40％。約有1/4至1/3可能在2至5年內復發(fā)。第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？常見癥狀有：1、全腦受損害癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。2、局部腦損害癥狀：腦的某一部位出血或梗死后，出現(xiàn)的癥狀復雜多樣。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？局部腦損害癥狀：1.偏癱：即一側肢體沒有力氣，有時表現(xiàn)為沒有先兆的突然跌倒。2.偏身感覺障礙：即一側面部或肢體突然麻木，感覺不舒服。3.偏盲：即雙眼的同一側看不見東西。第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？4.失語：即說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會讀、會寫的字句。5.眩暈伴惡心、嘔吐：眩暈即看東西天旋地轉或覺自身旋轉。第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？6.復視：即看東西成雙影。7.發(fā)音、吞咽困難：說話舌頭發(fā)笨，飲水嗆咳。8.共濟失調：即走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動作不協(xié)調。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、腦卒中常見類型有哪幾種？1、完全性卒中：指發(fā)病后神經功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時內（＜6小時）達到高峰。2、進展性卒中：指發(fā)病后神經功能缺失癥狀本48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。3、可逆性缺血性神經功能缺失：指發(fā)病后神經缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內恢復。

第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日腦卒中發(fā)生后是否要

及時就醫(yī)？

腦卒中發(fā)生后，腦組織超過一定時間(一般為3小時)即發(fā)生壞死，通常無法在有效的時間內進行救治。研究顯示，只有不到1%的患者(在中國可能不到萬分之一)能夠及時得到治療。

所以，只要腦卒中發(fā)生后能夠及時救治，有些患者的病情是完全可以恢復，不留下任何后遺癥的。第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、發(fā)現(xiàn)腦卒中如何處理?

及早送醫(yī)、專科診治第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日（一）及早送醫(yī)：時間就是腦，所有懷疑為腦卒中的患者，在發(fā)病后應該盡快到具備條件的醫(yī)院就診，爭取良好治療時機。第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日（二）?？圃\治：

發(fā)生腦卒中后，應該選擇有條件提供早期診斷、早期血管評估、早期治療的醫(yī)院進行診療，由專業(yè)的神經科醫(yī)生進行治療。第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日（三）家屬需積極配合醫(yī)生

患者的發(fā)病時間、發(fā)病時的狀態(tài)、發(fā)病后的癥狀，這對病情、病因和下一步治療的判定都是必不可少的，這時需要家屬盡量詳細及盡快告知醫(yī)生上述重要信息。

有些家屬來到醫(yī)院后就急著做CT、腦電圖等儀器檢查，不耐心回答醫(yī)生的問題，這反而會貽誤病情，耽誤治療。第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？

連接心臟和腦動脈的是頸部的四條動脈，如果某一條或多條動脈的管壁像老化的水管子一樣有很多的銹垢（動脈粥樣硬化斑塊），那么這些斑塊的碎片一旦掉下來，就有可能順著血流進入腦動脈而造成腦梗死。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？1、首先應該做頭顱CT

頭顱CT常被形象地稱作“腦掃描”。CT掃描快，耗時少。能快速診斷早期腦出血。第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？2、頭顱核磁共振（MRI）

因為頭顱CT靈敏度不夠，發(fā)現(xiàn)梗塞影像的時間較晚，因此就有必要選擇MRI。對于有些特殊部位，譬如小腦和腦干，或微小的梗死。因此，有時候即使做了CT，醫(yī)生還會給病人做MRI。第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？3、盡管是腦卒中，但還要查心臟

患腦卒中后心臟會受到不同程度的影響；腦卒中有可能是心臟疾病所致，譬如心房纖顫或炎癥等其他原因造成心腔內有血凝塊，血凝塊脫落以后會順著血流進入腦動脈，造成腦動脈堵塞。所以，患了腦卒中一定要查心臟。醫(yī)生會根據病情需要安排心電圖、心臟B超等檢查。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？4、頸動脈超聲

可以直觀地看到血管的管壁以及管腔的血流情況，所以不僅能夠觀察到頸部動脈干是否存在粥樣硬化斑塊、也能判斷管腔是否有狹窄、管腔內血流是否通暢，而且還能知道斑塊是否穩(wěn)定，也即斑塊是否容易碎裂脫落。第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？4、經顱多普勒超聲（TCD）

通過數(shù)個不同的探測窗，TCD能探測到腦底動脈環(huán)的各向血流，分析所探測到腦動脈內血流的速度、頻譜形態(tài)和聲音等的變化，得到腦底各條動脈是否有狹窄或閉塞的檢查結果。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？5、頭和頸動脈核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一種，顯示的是動脈，能直觀并多角度地觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞病變。6、頭和頸部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一種，注射增強劑后可顯示動脈。與MRA相似，能直觀多角度觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞改變。第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）腦卒中后應該做什么檢查？7、腦動脈造影（DSA）DSA是觀察腦動脈病變最精確的方法，能使腦動脈看起來像一棵樹一樣，因此，無論樹干還是樹枝發(fā)生病變，DSA都能夠發(fā)現(xiàn)。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、怎樣選擇藥物和治療方法？

目前防療腦卒中的藥物種類繁多，同時還有針灸、手術、介入等各類無創(chuàng)或有創(chuàng)的方法，為腦卒中的有效治療和預防提供了多種可采用的途徑。與此同時，面對報紙、電視等大眾媒體的宣傳廣告和各種推銷，怎樣才能選出相對較好的藥物和治療方法而不被誤導呢？第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日（一）什么是好的治療方法呢？

我們認為有效、安全、經濟和使用方便的藥物或其他手段就是好的療法。能滿足上述四個方面的療法是最理想的療法。第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日（二）四個因素選擇法1、有效性2、安全性3、價格4、使用是否方便？第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日有效性

應該到正規(guī)的醫(yī)院在醫(yī)生指導下用藥。不要輕信廣告和推銷，因為不少商業(yè)行為常常用詞不實而過分夸大療效，并回避副作用或其他不利因素（報喜不報憂）。第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日安全性

很多藥物或療法都有或輕或重的副作用或風險性。完全沒有副作用的藥物或療法幾乎是不存在的。

并非只要有副作用就不敢用了，關鍵是看副作用是否可以耐受，應該判斷效果和風險比例大小。

如果某療法發(fā)生副作用的機會很低，且不嚴重，療效很顯著就值得選用。第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日價格

每種治療方法或藥物的價格差異可能較大，但并非價錢越貴，效果越好。

在個體化選擇治療藥物或療法時，需同時考慮經濟承受能力。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日使用是否方便？

使用方便的藥物可增加服藥的依從性從而保證藥物發(fā)揮應有的作用，特別是需要長期使用的預防性藥物。例如，每天一次口服的降壓藥或抗血小板藥比每天口服二次或三次更方便；口服藥比輸液更方便等。第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性腦梗塞靜脈溶栓治療腦梗塞發(fā)生后，被堵塞的腦血管如在一分鐘以內不恢復血流，大概有190萬個神經元死亡，如果1小時不恢復血流，可以想象這個死亡的神經元是巨大的。急性缺血性腦卒中唯一的治療方法就是溶栓，其余用藥都是預防再發(fā)和全身保護性治療。第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性腦梗塞靜脈溶栓治療目前把腦缺血的超早期治療時間窗定為6小時之內，一旦錯過這個實行溶栓治療的黃金時間，患者血管內血栓堵塞，就會危及生命。即使搶回生命，也很難完全治愈，往往會有不同程度的后遺癥。第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性腦梗塞靜脈溶栓治療我們科室最近2例患者，入院時不能言語，一側癱瘓，予阿替普酶溶栓治療后，1床1小時后能說話，肢體完全恢復，71床7小時后能說話，肢體功能恢復。溶栓出奇效。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日急性腦梗塞靜脈溶栓治療有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等高危因素的人，如突然出現(xiàn)一側肢體偏癱麻木、口眼歪斜、口齒不清、不能講話或聽不懂別人講話、頭暈、走路不穩(wěn)、喝水嗆咳等癥狀，應該考慮發(fā)生了腦卒中，必須立即到醫(yī)院診治。及時就診，就有機會完全恢復。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日實例介紹

缺血性腦卒中伴心房纖顫患者再發(fā)腦卒中的預防，如何選用抗凝或抗血小板藥物呢？第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

根據四項原則選擇：1.華法林或阿司匹林均可選用，華法林的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，可以首先考慮選擇華法林，但使用華法林需監(jiān)測國際標準化比值（INR）并保持INR在2～3的范圍。2.如果當?shù)蒯t(yī)院沒有條件監(jiān)測INR，則不要選用華法林而選用阿司匹林等抗血小板藥物。第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日3.如果有消化道不適或其他禁忌證不能使用華法林或阿司匹林時，可選氯吡格雷。第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日4.降壓藥：最重要的是要能平穩(wěn)地降低血壓，減少血壓大幅波動，可選用一天服用一次的降壓藥物（如：施慧達、拜新同等）。降壓不理想可聯(lián)合使用降壓藥。第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日5.他汀類調脂藥：現(xiàn)已有充分的證據證實他汀類藥（如：阿托伐他汀等）可用于多數(shù)缺血性患者，可減少腦卒中患者的復發(fā)和其它心血管病危險。低密度脂蛋白在原有基礎上降低50%，可以將卒中復發(fā)的風險降低47%。第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日

抗血小板藥物：首選阿司匹林或氯吡格雷，強調早期開展二級預防。也可選用阿司匹林+雙嘧達莫（潘生?。┚忈寗┑膹秃现苿５谒氖豁?，共六十三頁，2022年，8月28日

目前缺血性腦卒中急性期藥物治療，推薦常規(guī)使用（即多數(shù)患者可用）的特異性藥物為：阿司匹林100mg～150mg/天。推薦選擇性使用的藥物有：4.5小時內靜脈使用r-tPA，或6小時內靜脈使用尿激酶。第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

根據患者情況及我國國情可考慮酌情選用的有：降纖制劑；依達拉奉；某些特定條件下的抗凝藥物等；一些中成藥，如丹參多酚酸鹽、銀杏達莫注射液、紅花黃色素及其他活血化淤藥物等。不推薦：激素、靜脈使用尼莫地平及無選擇地使用抗凝劑等。第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

總的原則是應定期復查血常規(guī)、肝功能等檢查，并在醫(yī)生的指導下合理用藥。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、腦卒中高危人群風險評估8項危險因素:（1）高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜?。?）吸煙（4）高脂血癥或未知（5）糖尿病（6）很少進行體育運動（體育鍛煉標準是每周≥3次，每次≥30分鐘，持續(xù)時間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經常體育鍛煉）（7）肥胖（BMI≥26kg/m2）（8）有卒中家族史。第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、腦卒中的危險因素有哪些？一、可干預因素二、不可干預因素第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日不可干預因素1.年齡55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10

歲，卒中發(fā)生率約增加1倍。2.性別流行病學資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女性。3.遺傳因素父母雙方的卒中史約增加子女的卒中風險（約2-4倍）第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日可干預因素1.高血壓收縮壓和舒張壓的升高都與腦卒中的發(fā)病風險正相關，應通過降壓藥、飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。2.吸煙可增加缺血性卒中風險約2倍，出血性卒中風險2-4倍。3.糖尿病增加缺血性卒中風險約3.6倍。應通過控制飲食、降糖藥，將血糖降至正常范圍。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日4.心房纖顫可引起栓子脫落造成腦栓塞,使腦卒中風險增加3-4倍。5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），TIA本身是缺血性中風分類的一個類型，也可以是腦梗塞的先兆或前區(qū)癥狀，應及時治療。第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日6.高血脂癥低密度脂蛋白(LDL-C)降幅≥50%可明顯降低卒中風險。7.其他:無癥狀性頸動脈狹窄\酗酒\運動鍛煉減少\高脂高鹽飲食\肥胖\高同型半胱氨酸血癥\絕經后雌激素替代治療\口服避孕藥\感染\血黏度增高等第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日八、腦卒中高危人群

如何綜合預防

腦卒中的預防應該從幼年做起，如果您是腦卒中的高危人群就早期檢查、早期干預治療、力求防止推遲腦卒中的發(fā)生，其綜合預防要做到下八點：第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.定期進行體格檢查，著重了解血壓、血糖、血脂及體重的指數(shù)（BMI目標18.5–24.0kg/m2

，腰圍男性＜90cm、女性＜80cm。BMI計算方法：體重（kg）/身高2（m2））2.有危險因素時及時咨詢腦血管病?？漆t(yī)生給予指導和治療3.改變不良生活習慣，如吸煙、酗酒、熬夜等第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日4.合理飲食，應低鹽、低脂肪、低糖、低膽固醇，適量蛋白質、脂肪，豐富維生素及微量元素飲食5.適當增加運動量，科學鍛煉，控制體重，避免肥胖6.保持大便通暢，注意氣候變化，老年人冬天因注意頭部保暖，夏天注意防暑，多飲水，每天最少800ML以上為宜第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日7.調整生活方式，勞逸結合，保證充足的睡眠，心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免過勞，切忌激動、暴躁8.積極治療，嚴格控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，定期在腦血管病門診隨訪第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日九、康復原則1、早期：對癱瘓肢體做先被動、后主動的運動及按摩，防止關節(jié)攣縮及足下垂、外翻。2、全面：肢體各個關節(jié)，各肌肉群功能都要運動到。3、適量：不能急于求成，要在病人體力能接受范圍。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日4、

應循序漸進：建立正常的運動模式，抑制異常的病理運動，如劃圈步態(tài)、抑制肌痙攣，促進精細、技巧性活動的重建。5、綜合治療：理療、針灸及活血化瘀的中草藥，對改善癱瘓肢體肌肉功能和局部血液循環(huán)有幫助第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日十、常見誤區(qū)誤區(qū)1：腦卒中發(fā)病突然，無法預防第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日誤區(qū)2：青年人不必擔心會得腦卒中

雖然腦卒中的主要患病人群是中、老年人，臨床資料顯示2/3以上的腦卒中首次發(fā)病者是60歲以上的老年人，但這并不能說明年輕人就可高枕無憂?，F(xiàn)在，腦卒中已經出現(xiàn)“年輕化”的趨勢。第五十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日誤區(qū)3：血壓正?；蚱驼卟粫媚X卒中