糖尿病酮癥酸中毒李平

糖尿病酮癥酸中毒李平第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日運(yùn)城市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師。

山西醫(yī)科大學(xué)教授。擅長(zhǎng)內(nèi)分泌疾病的診治：如糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺、原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓、下丘腦垂體、腎上腺、甲狀旁腺、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、高尿酸血癥等疾病的診治。

社會(huì)兼職：省內(nèi)分泌、糖尿病、高血壓專業(yè)委員會(huì)委員，省內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)常委，市內(nèi)分泌質(zhì)控中心主任，市內(nèi)分泌、糖尿病、高血壓專業(yè)副主任委員。聯(lián)系電話：。6397800，6397803。李平簡(jiǎn)介第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素分泌不足明顯加重，升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)萎亂、代謝性酸中毒等病理改變的一個(gè)癥侯群。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日誘因急性感染（33.7％）。治療不當(dāng)(32.5%)。飲食失調(diào)(25.3%)。其他應(yīng)激因素(11%)。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性感染呼吸道感染。泌尿道感染。皮膚感染。感染可成為DKA的合并癥，與互為因果，形成惡性循環(huán)。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療不當(dāng)中斷胰島素的治療。胰島素劑量不足?？诜挂葝u素的藥物（糖皮質(zhì)激素）?？诜堤庆`過量。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日飲食失調(diào)飲食過量或不足。攝入過多的甜食、脂肪餐、酗酒。嘔吐、腹瀉。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日其他應(yīng)激因素外傷。麻醉。手術(shù)。妊娠或分娩。精神因素刺激。心機(jī)梗死或腦血管意外。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日病理生理高血糖。酮體的生成與氧化。酸中毒。脫水。電解質(zhì)萎亂。攜帶氧系統(tǒng)異常。周圍循環(huán)與腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日高血糖胰島素分泌能力下降。機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)下降。升糖激素分泌增多。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮體的生成和氧化第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

乙酰乙酸：酸性、與酮體酚反應(yīng)。

酮體

β羥丁酸：酸性、量最大占70%。

丙酮：中性、無腎閾，可從呼吸道排出。酮體的組成第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮體的組成和代謝第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日酸中毒酮體的形成（乙酰乙酸、β－羥丁酸為強(qiáng)的有機(jī)酸）。脫水、休克導(dǎo)致機(jī)體排酸障礙。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日脫水蛋白、脂肪分解的加速，大量酸性產(chǎn)物的排出，帶走大量的水分。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐導(dǎo)致胃腸道失水。高血糖、高血酮滲透利尿帶走大量的水分。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日電解質(zhì)平衡萎亂滲透性利尿。攝入減少與嘔吐。細(xì)胞內(nèi)水分的外移。嚴(yán)重的低血鉀（化驗(yàn)時(shí)檢查結(jié)果可正常、低于正常、高于正常，與代謝性酸中毒和脫水有關(guān)）。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日攜帶氧系統(tǒng)異常酸中毒、低PH值使血紅蛋白與氧親和力下降，氧解離曲線右移，有利于組織供氧。堿中毒使血紅蛋白與氧親和力增加，氧解離曲線左移，不利于組織供氧。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日周圍循環(huán)與腎功能衰竭失水血容量下降酸中毒循環(huán)障礙低血容量休克血壓下降腎灌注量下降少尿、無尿嚴(yán)重的腎功能衰竭。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重的失水循環(huán)障礙滲透壓升高組織缺氧程度不同的中樞神經(jīng)功能障礙反應(yīng)遲鈍嗜睡昏迷腦水腫。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)分度輕度：?jiǎn)渭兺Y。中度：輕－中度酸中毒。重度：有昏迷或無昏迷，但二氧化氮結(jié)合力低于10mmol/L。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)糖尿病三多一少癥狀加重。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛。呼吸改變：酸中毒大呼吸（Kusmous)PH<7.2時(shí)呼吸深快，PH<7.0時(shí)呼吸受到抑制，可聞到酮嗅味。脫水與休克癥狀。神志的改變。誘發(fā)疾病的改變。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查尿：尿糖、尿酮體、尿蛋白。注意血糖與尿糖不相符，血酮與尿酮不相符。血：生化系列、血常規(guī)、血?dú)夥治?。第二十三頁，共三十二頁?022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：多數(shù)為16.7－33.3mmol/L，最高可達(dá)55.5mmol/L。血酮體升高：多在4.8mmol/L以上。二氧化氮結(jié)合力降低：輕，13.5－18.0mmol/L；重<9.0mmol/L

，PH<7.35，BE負(fù)值增大，陰離子間隙增寬。血電解質(zhì)：鉀可高、低或正常。腎功能：尿素氮、肌苷輕度增高。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)偏高。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮癥酸中毒

低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒病史多發(fā)生于青少年，較多有糖尿病史，常有感染、胰島素治療中斷等病史有糖尿病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病史多發(fā)生于老年，常無糖尿病史，常有感染、嘔吐、腹瀉等病史常有肝、腎功能不全，低血容量性休克，心力衰竭，飲酒，服雙胍類藥物等病史起病癥狀慢（2-4天），有厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等急（以小時(shí)計(jì)），有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)慢（數(shù)日），有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等較急，有厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀體征皮膚呼吸脈搏血壓

失水、干燥深、快細(xì)速下降潮濕多汗正常速而飽滿正?；蛏愿呤涌旒?xì)速下降失水深、快細(xì)速下降化驗(yàn)?zāi)蛱悄蛲w血糖血酮體血鈉PHCO2結(jié)合力乳酸陽性+++++—++顯著提高，多為16.7—33.3顯著增高降低或正常降低降低稍升高陰性或+陰性顯著降低<2.8正常正常正常正常正常陽性+++陰性或+顯著增高,一般為33.3以上正?；蛏栽龈哒；蝻@著升高正?；蚪档驼；蚪档驼ｊ幮曰?陰性或+正?；蛟龈哒；蛏栽龈呓档突蛘＝档徒档惋@著升高血漿滲透壓正?；蛏陨哒ｏ@著升高,常>350mmol/L正常糖尿病急性并發(fā)癥鑒別第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療小劑量胰島素靜點(diǎn)。積極補(bǔ)液。積極補(bǔ)鉀。慎重補(bǔ)堿。驅(qū)除誘因。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日小劑量胰島素靜點(diǎn)目的：消除酮癥。劑量：0.1u/kg/h，成人4－6u/h，一般<8u/h。血糖下降速度：3.9－6.1mmol/L。液體性質(zhì)：血糖>13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水，血糖<13.9mmol/L時(shí)用糖鹽液，并加一定量的胰島素中和糖。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日胰島素應(yīng)用過程分三個(gè)階段。第一階段：血糖>13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水＋胰島素＋氯化鉀。第二階段：血糖<13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水＋5％葡萄糖＋胰島素＋氯化鉀。第三階段：開始進(jìn)食時(shí)于停液前半小時(shí)皮下注射胰島素，一般為8－10u。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日積極補(bǔ)液第一階段：血糖>13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水＋胰島素＋氯化鉀。第二階段：血糖<13.9mmol/L時(shí)用生理鹽水＋5％葡萄糖＋胰島素＋氯化鉀。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日如何補(bǔ)液補(bǔ)液總量按病人體重的10％計(jì)算，補(bǔ)液速度按先快后慢的原則。無心衰患者輸液按以下原則。在第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)輸入1000－2000mL的液體以補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)與腎功能。在2－6小時(shí)約輸入1000－2000mL的液體。在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸液總量為4000-5000mL的液體。有心衰患者，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)調(diào)節(jié)輸液的速度及輸液量。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日積極補(bǔ)鉀常用10%氯化鉀。方法；血鉀低或正常者見尿補(bǔ)鉀。血鉀高或無尿者欲第二或第三瓶液中補(bǔ)鉀。24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀3-6克。