美容皮膚科學課件：26皮膚惡性腫瘤

CompanyLogo復習疣狀痣表皮囊腫脂囊瘤皮脂腺痣老年性皮脂腺增生脂溢性角化病臨床表現及治療CompanyLogo學習要求難點：常見皮膚惡性腫瘤的治療方法重點：常見皮膚惡性腫瘤的臨床表現熟悉：常見皮膚惡性腫瘤的治療方法掌握：常見皮膚惡性腫瘤的臨床表現一、基底細胞癌又稱基底細胞上皮癌是一種分化程度最高的惡性附屬器腫瘤。其特點為生長緩慢，有局部破壞性，但很少轉移。病因一.日光本病好發(fā)于頭、面部等暴露部位以及多見于戶外工作者、日光浴過多者；說明日光與本病發(fā)生有關。二．放射線有報告放射線工作者因長期小量X線接觸而發(fā)生的X線皮炎處產生基底細胞癌。病因三.砷劑長期攝入無機砷如復方亞砷酸鉀溶液，含砷較高的飲水或食物等亦可發(fā)生基底細胞癌。四.外傷偶爾單純性創(chuàng)傷如種痘處亦可發(fā)病。五.腫瘤某些錯構瘤如皮脂腺痣，乳頭狀汗管囊腺瘤以及纖維上皮瘤可發(fā)生基底細胞癌。皮膚纖維瘤上方的表皮亦可作為基底細胞上皮瘤的起源處。臨床表現主要發(fā)生在老年人好發(fā)于身體的暴露部位特別是面部，通常在鼻子周圍及內眥頰部，占86—94％通常單發(fā)，偶有多發(fā)。最初皮損紅色，圓頂狀結節(jié)，表面半透明狀，毛細血管擴張，當擴展時，中心可壞死，潰瘍，邊緣卷起，皮損顏色多種多樣，可從正常皮色珍珠樣到暗棕色至黑色。皮損可緩慢生長1—2年，可損傷局部軟組織，一般不轉移。臨床表現根據臨床形態(tài)可分為以下四型：一．結節(jié)潰瘍型初為蠟樣小結節(jié)，緩慢擴大，潰瘍周圍繞以珍珠色卷曲邊緣。二．色素型表現同結節(jié)潰瘍型，但有明顯色素沉著，可似黑素瘤樣表現。三．硬斑病樣或纖維化型呈淡黃色扁平斑片，表面光滑，發(fā)亮，邊緣常不清楚。四．淺表型為紅斑鱗屑樣略有浸潤斑片，亦可混淆為濕疹樣斑片，緩慢擴大，表面可見淺表潰瘍與結痂，部分損害有細線樣珍珠狀邊緣，常發(fā)生于軀干。組織病理真皮中有基底樣細胞組成的腫瘤團塊，有時仍與表皮相連，胞核深染，與基底細胞不同點在于無細胞間橋。腫瘤的結締組織間質增生，圍繞于瘤塊周圍，間質可見粘液變性因粘蛋白在標本固定與脫水過程中發(fā)生收縮，因而瘤塊周圍的間質常見收縮間隙。診斷與鑒別診斷常見于暴露部位的緩慢增大的蠟樣小結節(jié)，組織病理見真皮中有基底樣腫瘤細胞團塊可以診斷，需與下列疾病鑒別：一．色素痣二．毛發(fā)上皮瘤治療1.手術切除，如果病變范圍較大，腫瘤全部切除后植皮效果較好，應注意范圍與深度，特別是硬斑病樣或纖維化型，需要廣泛的外科切除，并可采用Mohs手術。潰瘍性基底細胞癌皮損較易廣泛侵犯組織、血管，因而應采用徹底的外科手術切除。2.放射治療3.其他治療二、鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌簡稱鱗癌，是起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤。發(fā)病原因尚不清楚。病因長期的日光曝曬可能是重要的誘因，其次是砷劑、放射線、焦油類衍生物等的長期刺激，前驅性損害：常發(fā)生于某些皮膚病的基礎上，如光化性角化病、慢性放射性皮炎、尋常狼瘡、紅斑狼瘡、慢性潰瘍、瘢痕組織以及粘膜白斑等。免疫抑制：臟器移植者增加發(fā)生鱗癌的危險。病毒感染遺傳性疾病臨床表現可發(fā)生于皮膚和有鱗狀上皮的粘膜，較常見戶外工作者及過多日光浴者，因而常發(fā)生于日光損傷的皮膚處，或從光化性角化病發(fā)生，亦可發(fā)生在慢性潰瘍等皮損處。臨床表現皮損初起為皮膚粗糙，繼而為角化皮損，伴顯著炎癥，可成結節(jié)狀，進一步形成淺表潰瘍，周圍邊緣寬，隆起，基底由痂覆蓋，呈紅色，潰瘍面高低不平，易出血，有時損害表面明顯增生如乳頭狀或菜花狀臨床表現轉移率2—3％，可轉移到局部引流淋巴結，遠處轉移亦可發(fā)生。若發(fā)生于骨髓炎竇道、放射引起、燒傷瘢痕、移行皮膚處如龜頭、女陰以及口腔粘膜的鱗癌，其轉移率較高。第二十四章皮膚切開外科皮膚鱗癌組織病理腫瘤由鱗狀細胞腫瘤團塊所組成，不規(guī)則向真皮內增生。腫瘤團塊中有類似正常鱗狀細胞，亦有異形性鱗狀細胞，后者數目愈多，腫瘤的惡性程度越大。異形性表現為細胞大小形態(tài)不一，核染色質增多，細胞間橋消失，個別細胞角化不良以及不典型核絲分裂等。分級鱗癌的分化程度：根據異形性與分化好的鱗狀細胞的比例多少以及腫瘤組織浸入的深度而定為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。凡未分化癌細胞小于25％者為I級，25—50％為II級50—75％為Ⅲ級，大于75％為Ⅳ級。分級尚需結合癌細胞的不典型程度與損害的侵襲程度分級I級鱗癌的癌團不侵犯汗腺水平以下組織，在某些部位其周圍的基底層仍完整，侵襲細胞團塊中多數細胞有發(fā)育良好的細胞間橋，而有些細胞的胞核顯示不典型，角珠較多，真皮內炎癥細胞浸潤明顯。分級Ⅱ級鱗癌的侵襲性細胞團與周圍間質分界不清，角化程度較I級為輕，僅有少數角珠，中心角化較差，相當的鱗狀細胞顯示異形性。分級Ⅲ級鱗癌在許多處無角化，不見角珠，代之小團細胞角化，只有少數細胞間橋，可見個別角化不良細胞，多數癌細胞異形性，核絲分裂像明顯且多。分級Ⅳ級鱗癌完全沒有角化，幾乎所有癌細胞都有異形性，呈梭形、散在分布，而不呈腫瘤團塊狀。治療一．手術切除較小腫瘤分化良好者首選手術切除，切除范圍至少在其外方5mm，并需有足夠深度，切除標本應作病理檢查，以明確診斷以及腫瘤是否切除干凈，即需作Mohs手術。若發(fā)現有淋巴結轉移時，則需作淋巴結清掃術。患者需定期隨訪，以檢測是否復發(fā)。治療二．放射治療頭面部腫瘤，特別是分化較差，但尚未侵犯骨骼、軟骨或未發(fā)生轉移者，均可優(yōu)先考慮。第七節(jié)、惡性黑素瘤惡性黑素瘤（MM）簡稱惡黑或黑素瘤，是一種惡性程度較高的黑素細胞腫瘤。多發(fā)生于皮膚，也可見于粘膜，還可發(fā)生于眼脈絡膜和軟腦膜。預后多數較差。早期可發(fā)生轉移，轉移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉移。發(fā)生率不斷升高病因與日光照射密切有關，黑素瘤發(fā)生于淺色皮膚、日光照射頻繁較皮膚較黑的暴露日光較少的發(fā)病率高。5％惡黑有家族史先天性色素痣者易發(fā)展為惡黑。與種族有關，白種人惡黑發(fā)病率遠遠高于有色人種。外傷與刺激亦易造成惡黑發(fā)病。還可能與病毒感染有關。臨床表現臨床上將惡黑分為兩大類，即原位惡黑（病變僅限于表皮）和侵襲性惡黑。1.初發(fā)病在皮膚上出現隆起豆大丘疹或結節(jié)，呈灰黑色或褐色。2.瘤體邊緣不規(guī)則，色素不均勻，表面過度角化，毛發(fā)脫落，可潰破出血，癢痛。3.瘤體周圍可出現衛(wèi)星狀結節(jié)臨床表現一．淺表擴散性黑素瘤在皮膚惡性黑素瘤中占80％，見于背部及小腿，直徑<2.5cm，可有黃褐色、棕色、黑色、粉紅色、藍灰色多種色澤丘疹和結節(jié)，邊界不規(guī)則，生長較慢，開始黑素瘤在表皮淺表擴散，經數月或數年成為浸潤，浸潤期伴有結節(jié)和色素增加，預后差，5年存活率70％。臨床表現二．惡性雀斑樣痣黑素瘤多發(fā)生于老年人暴光部位，常在面部，由惡性雀斑樣痣發(fā)展而來，為局部變硬的一個或數個藍黑色皮內結節(jié)，其生長緩慢，轉移較遲，其轉移開始局限于臨近淋巴結，預后較好，5年存活率90％-94％。臨床表現三．結節(jié)性黑素瘤男性較女性常見，常發(fā)生在50-60歲年長者。好發(fā)于足底、外陰、頭頸、下肢，為隆起結節(jié)，一般為黑色、藍黑色、褐色、黃褐或黃白色，表面光滑，息肉樣或蕈樣，直徑0.2-12cm或更大，迅速增大并發(fā)生潰瘍，易出血。由于其一開始就垂直侵襲性生長，因而預后差，很早發(fā)生轉移至肝、肺和腦。轉移前接受治療者，5年存活率為50％-60％。臨床表現四．肢端黑素瘤白人少見，易發(fā)生于亞洲人，常發(fā)生于手足掌，是緩慢擴展的不規(guī)則形狀的色素斑，繼而形成結節(jié)，極易破潰與出血。甲下黑素瘤是肢端黑素瘤的一種，可發(fā)生于甲周或甲下。組織病理整個表皮內有單個或成巢細胞，即異形性黑素細胞，其數目增加，大小和形狀顯著差異，表皮突不規(guī)則伸長，真皮與表皮交界處瘤細胞增生，可穿破基底膜，侵入真皮。瘤細胞大小形態(tài)有很大差異，但以上皮樣型和梭形細胞為主。瘤細胞侵襲的深度對預后關系很大，通常采用Clark提出的分度方法。I度：惡性黑素瘤細胞局限于表皮及其附件Ⅱ度：侵入真皮乳頭層，最多僅有少數黑素瘤細胞伸到網狀層和乳頭層之間；Ⅲ度：侵入乳頭下血管叢。Ⅳ度侵入真皮網狀層。V度：侵入皮下脂肪組織。

5年死亡率與年俱增，II度為8％，Ⅲ度為35％，Ⅳ度為46％，V度為52％。然而在10年以后，Ⅳ度與V度的死亡率無差異。黑色素瘤的診斷和黑痣的區(qū)別不對稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。

2.邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

3.顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。

4.直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米?？紤]有惡黑可能性，應作切除性活檢進行組織病理檢測。

良惡性黑色素瘤治療手術療法，需徹底切除，切除要有足夠深度，按浸潤深度，每1mm深度要切除腫瘤周圍1cm正常組織，直至切除正常周圍組織至3cm，沒有證據說明切除腫瘤邊界大于3cm能增加患者的存活率。如果惡黑進一步擴展至淋巴結或轉移至其他組織，需要進一步外科手術及化學治療。惡性黑色素瘤截指并腋窩淋巴結清掃小結基底細胞癌，是一種分化程度最高的惡性附屬器腫瘤。其特