國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版 結(jié)核病患者管理表格

4/4國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版結(jié)核病患者管理表格附件1

肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪時(shí)間年月日

隨訪方式1門診2.家庭□

患者類型1初治2復(fù)治□

痰菌情況1陽(yáng)性2陰性3未查痰□

耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測(cè)□

癥狀及體征：

0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹

9耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/□/□/□其他：

用藥

化療方案

用法1每日2間歇□藥品劑型

1固定劑型復(fù)合制劑

3板式組合藥

□

□

2散裝藥

4注射劑

□

□督導(dǎo)人員選擇.1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他□

家庭居住環(huán)境評(píng)估.單獨(dú)的居室1有2無(wú)□通風(fēng)情況1良好2一般3差□

生活方式評(píng)估吸煙/支/天飲酒/兩/天

健康教育及培訓(xùn)取藥地點(diǎn)時(shí)間

地點(diǎn):

時(shí)間:年月日

服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握□不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握□治療期間復(fù)診痰檢1掌握2未掌握□外出期間如何堅(jiān)持服藥1掌握2未掌握□生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)1掌握2未掌握□密切接觸者檢查1掌握2未掌握□下次隨訪時(shí)間年月日評(píng)估醫(yī)生簽字

附件2

肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪時(shí)間年月日年月日年月日年月日治療月程第月第月第月第月

督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬

3自服藥

4其他□

1醫(yī)生2家屬

3自服藥

4其他□

1醫(yī)生2家屬

3自服藥

4其他□

1醫(yī)生2家屬

3自服藥

4其他□

隨訪方式1門診2家庭3電話

□

1門診2家庭3電話

□

1門診2家庭3電話

□

1門診2家庭3電話

□

癥狀及體征：

0沒有癥狀

1咳嗽咳痰

2低熱盜汗

3咯血或血痰

4胸痛消瘦

5惡心納差

6關(guān)節(jié)疼痛

7頭痛失眠

8視物模糊

9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降

□/□/□/□/

□/□/□

□/□/□/□/

□/□/□

□/□/□/□/

□/□/□

□/□/□/□/

□/□/□其他其他其他其他

生活方式指導(dǎo)吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天

用藥化療方案

用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型

1固定劑量復(fù)合制

劑□

2散裝藥□

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制

劑□

2散裝藥□

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制

劑□

2散裝藥□

3板式組合藥□

4注射劑□

1固定劑量復(fù)合制

劑□

2散裝藥□

3板式組合藥□

4注射劑□漏服藥

次數(shù)

次次次次

藥物不良反應(yīng)1無(wú)□

2有____________

1無(wú)□

2有____________

1無(wú)□

2有____________

1無(wú)□

2有____________

并發(fā)癥或合并癥1無(wú)□

2有_________

1無(wú)□

2有_________

1無(wú)□

2有_________

1無(wú)□

2有_________

轉(zhuǎn)診

科別

原因

2周內(nèi)隨

訪，隨訪結(jié)

果

處理意見

下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽字

停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時(shí)間年月日

2停止治療原因：完