新農(nóng)合慢性病細(xì)則

（暫行）第一章總則第一條為切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人員特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提升居民生活健康質(zhì)（呂人社字[2017]293）第二條本辦法所指門診慢性病，是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)規(guī)定其門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保病種第二條定基金標(biāo)準(zhǔn)、定費(fèi)用補(bǔ)償范圍、定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和定期結(jié)報(bào)的原則。第四條資金來源：城鄉(xiāng)參保居民門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為10050%劃入個(gè)人賬務(wù)費(fèi)，50%用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和門診慢性病等醫(yī)藥費(fèi)用。第二章病種范圍第五條病種分為兩大類，即普通慢性病病種）殊慢性病病種（7）。1、普通慢性病病種）：慢性心力衰竭、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、冠心?。ǚ请[匿型）、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、急性腦血管后遺癥、慢性中度及重度癥病毒性肝炎、肝硬化失代償期、腎病綜合癥、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、慢性再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神疾病、活動(dòng)性結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟換瓣膜（或減退帕金森氏癥、重癥肌無力、特發(fā)性紫癜、銀屑病、白癜風(fēng)、終末（嚴(yán)重肢體功能障礙）、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性化膿性骨髓炎、支氣管哮喘、脈管炎、腎功能不全。2、特殊慢性病病種（7種）：惡性腫瘤化學(xué)藥物治療；惡性腫瘤放射性藥物治療；腎移植術(shù)后抗排斥治療；慢性腎功能不全（尿毒癥）血液透析；慢性腎功能不全（尿毒癥）腹膜透析；白血??；肺結(jié)核全監(jiān)治療。第三章申報(bào)、評(píng)審、認(rèn)定和復(fù)審程序第六條 申報(bào)1一的居民。2、申報(bào)時(shí)需提供以下資料：《臨縣城鄉(xiāng)居民慢性疾病審批表》。社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件（無身份證的兒童提供戶口本、戶主頁和申報(bào)人員的復(fù)印件）、近期一寸彩色照片（用于《呂梁市城鄉(xiāng)居民慢性病證》）斷意見的檢查資料和化驗(yàn)結(jié)果。3（1）集中申報(bào)：普通慢性病病種（35種）和特殊慢性病病種（7種）中的時(shí)間另行通知。隨時(shí)申報(bào)：患惡性腫瘤門診放化療、白血病、慢性腎功能衰竭透析、帶相關(guān)資料到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心評(píng)審認(rèn)定，實(shí)行隨時(shí)申報(bào)，即時(shí)辦理。為了減輕外出務(wù)工參保患者因門診慢性病評(píng)審?fù)祹韼嚓P(guān)資料到務(wù)工所在地的二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)科主任（或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保慢性病鑒定小組）出具診斷建議書，并在《臨縣城定時(shí)申報(bào)：普通慢性病病種（35種）和特殊慢性病病種（7種）中的審等情況的，實(shí)行定時(shí)申報(bào),具體時(shí)間安排另行通知。4、申報(bào)病種：患有2種以上慢性病的，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況就高選擇申請(qǐng)一種主要病種。同時(shí)填寫次要慢性病病種。第七條評(píng)審1（縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)戶籍在三交片和劉家會(huì)片的城鄉(xiāng)參保居民的評(píng)審工作。三交片包括大禹鄉(xiāng)、三交鎮(zhèn)、湍水頭鎮(zhèn)、車趕鄉(xiāng)、叢羅峪鎮(zhèn)、曲峪鎮(zhèn)、石白頭鄉(xiāng)；縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)戶籍在白文片和兔坂片的城鄉(xiāng)參保居民的評(píng)審工作。白文片包括白文鎮(zhèn)、城莊鎮(zhèn)、木瓜坪鄉(xiāng)、臨泉鎮(zhèn)、安業(yè)鄉(xiāng)、玉坪鄉(xiāng)，兔坂片包括兔坂鎮(zhèn)、青涼寺鄉(xiāng)、克虎鎮(zhèn)、八堡鄉(xiāng)、雷家磧鄉(xiāng)。2、評(píng)審程序：成立評(píng)審鑒定組：為了切實(shí)做實(shí)做好這項(xiàng)惠民工作，評(píng)審要求：認(rèn)真填寫表證內(nèi)容，涂改無效。初審的主任醫(yī)師或科主任醫(yī)師接到申報(bào)資料后進(jìn)行認(rèn)真（依據(jù)的材料需加蓋評(píng)審醫(yī)院評(píng)審專章止遺失。申報(bào)人檔案袋中的資料及裝訂順序Ⅰ.《臨縣城鄉(xiāng)居民慢性疾病審批表》；Ⅱ.社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件（無身份證的兒童提供戶口本、戶主頁和申報(bào)人員的復(fù)印件一張）；Ⅲ.診斷建議書；Ⅳ.出院證；Ⅴ.住院病歷復(fù)印件；Ⅵ.有關(guān)定性診斷意見的檢查資料；Ⅶ.有關(guān)定性診斷意見的化驗(yàn)結(jié)果；Ⅷ.其它材料。近期一寸彩色照片（一張）背面寫上申報(bào)人姓名，放在《臨縣城鄉(xiāng)居民慢性疾病審批表》的左上角并用曲別針夾緊。險(xiǎn)管理服務(wù)中心。評(píng)審流程：由評(píng)審醫(yī)院確定。3情況，可根據(jù)實(shí)際處理，但必須有準(zhǔn)入的依據(jù)或情況說明。審核不符合條件的，及時(shí)通知申請(qǐng)人，并說明原因。申請(qǐng)人對(duì)審核結(jié)論不服的，可以向上級(jí)醫(yī)保部門申請(qǐng)復(fù)審。第八條 認(rèn)定最終經(jīng)臨縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心審核認(rèn)定通過的慢性病民報(bào)銷系統(tǒng)里做相關(guān)標(biāo)記。第九條 復(fù)審（如病情嚴(yán)重臥床不起可通過網(wǎng)絡(luò)視頻等其他方式進(jìn)行確認(rèn)，相關(guān)手續(xù)可委托他人代辦原城鎮(zhèn)居民因患上述慢性病，且經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心已備案享受門診慢性病待遇。第四章就診管理第十條門診慢性病人員應(yīng)到門診慢性病定點(diǎn)的二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或我縣門診慢性病定點(diǎn)的二級(jí)乙等（含二級(jí)乙等生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。第十一條門診慢性病人員到門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定（門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以下簡稱定點(diǎn)單位）第十二條定點(diǎn)單位接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理施治，合理用和中草藥的，醫(yī)?；鹬恢Ц兑环N。第十三條定點(diǎn)單位接診醫(yī)師為參保患者開具處方時(shí)，應(yīng)書寫規(guī)范，如實(shí)填寫姓名、社區(qū)（學(xué)校、村）、社會(huì)保障卡號(hào)和認(rèn)定病種。使用自費(fèi)藥品及治療不屬于門診慢性病認(rèn)定病種的用第十四條定點(diǎn)單位應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定為門診慢性病人員提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。第五章定點(diǎn)單位的管理第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)第十六條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心與慢性病定點(diǎn)單位實(shí)行責(zé)任。第十七條城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、化管理。第十八條定點(diǎn)單位不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告和促銷、優(yōu)惠活動(dòng)，擾亂正常醫(yī)藥秩序。第十九條定點(diǎn)單位要專門設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病結(jié)算窗口，使用統(tǒng)一的專用收據(jù)。第二十條定點(diǎn)單位應(yīng)接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，并積極配合提供監(jiān)督檢查時(shí)所需的全部資料和賬目清單。第二十一條強(qiáng)化宣傳。各定點(diǎn)單位要將相關(guān)報(bào)銷政策內(nèi)容保證慢性病患者利益。第二十二條定點(diǎn)單位協(xié)助患者多開用藥量、無處方開具票據(jù)、售賣非持證人使用藥品開持證人票據(jù)、串換藥品名稱等情況同時(shí)取消患者慢性病報(bào)銷資格。第六章費(fèi)用管理第二十三條慢性病患者發(fā)生的慢性病門診費(fèi)用，必須是我（含二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用第二十四條慢性病患者在縣域內(nèi)慢性病“兩定”機(jī)構(gòu)發(fā)生第二十五條對(duì)于在當(dāng)?shù)芈圆　皟啥ā睓C(jī)構(gòu)及外地定點(diǎn)醫(yī)711320限的視為自動(dòng)放棄，不再補(bǔ)償。第二十六條慢性病患者在報(bào)銷時(shí)需提供定點(diǎn)單位的正規(guī)票據(jù)并標(biāo)注姓名、日期和相關(guān)疾病的藥品名稱（附小票、處方特殊情況還需提供門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告等資料第二十七條慢性病門診不設(shè)起付線，在最高支付限額內(nèi)，符合政策范圍的費(fèi)用按60%的比例支付，農(nóng)村建檔立卡貧困人口在最高支付限額內(nèi)，符合政策范圍的費(fèi)用按100%的比例支付。最高支付限額見附件3第七章違規(guī)處理第二十八條嚴(yán)肅申報(bào)審批紀(jì)律，所有從事審核、鑒定工作的人員必須按“誰簽字、誰負(fù)責(zé)”的原則。第二十九條申報(bào)人提供虛假資料騙取門診慢性病資格，一經(jīng)查實(shí)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)取消參保居民門診慢性病資格。第三十條慢性病評(píng)審組成員在評(píng)審慢性病資料時(shí)，不得放敷衍了事,違規(guī)操作者，將取消其慢性病評(píng)審員資格，情節(jié)嚴(yán)重的上報(bào)和移交有關(guān)部門。第八章其它事項(xiàng)第三十一條本實(shí)施細(xì)則由臨縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋，自行文之日起施行。附件1：臨縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性疾病審批表附件2：慢性病分類封頂線附件3：35種門診特殊慢性病病種準(zhǔn)入?yún)⒄諛?biāo)準(zhǔn)臨縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心二〇一八年四月十日附件1患者性別患者性別戶籍所在地代理人姓名申報(bào)主要病種其他慢性疾病姓名號(hào)碼聯(lián)系照與患者關(guān)系方式聯(lián)系方式評(píng)審醫(yī)院片簡要病史經(jīng)審查，此參保患者，符合慢性病門診醫(yī)療救治范圍，主要疾病為：評(píng)審鑒定意見。其他慢性病為評(píng)審負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）經(jīng)審查，此參?；颊叻暇戎螚l件，同意納入門診慢性病醫(yī)療管理?？h醫(yī)經(jīng)審查，此參?；颊叻暇戎螚l件，同意納入門診慢性病醫(yī)療管理?？h醫(yī)見經(jīng)辦人員（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日附件2慢性病分類封頂線一、普通慢性病病種（35）：1、重癥精神病、急性腦血管后遺癥、甲狀腺功能亢進(jìn)（或減退）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺氣腫、類風(fēng)腦，腎，眼并發(fā)癥之一)、脈管炎、心臟病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病(非隱匿型)、慢性化膿性骨髓炎、心臟換瓣膜術(shù)后、癲癇病、帕金森氏病、支氣管哮喘、腎功能不全、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、活動(dòng)性結(jié)核病(免費(fèi)項(xiàng)目除外)、白癜風(fēng)、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙），統(tǒng)一核定報(bào)銷費(fèi)用5000元/年。2、腎病綜合征、肝硬化失代償期、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性中度及重度癥病毒性肝炎，統(tǒng)一核定報(bào)銷費(fèi)用8000元/年。3頭壞死、血管支架植入術(shù)后、終末期腎病，統(tǒng)一核定報(bào)銷費(fèi)用10000/年。二、特殊慢性病病種（7）：1、肺結(jié)核全監(jiān)治療病人為5000元。2100003、腎移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎功能不全（尿毒癥）液透析、慢性腎功能不全（尿毒癥）腹膜透析、白血病病人為15000

心臟并發(fā)癥心肌梗塞、心力衰竭心臟并發(fā)癥心肌梗塞、心力衰竭（有并發(fā)腦卒中出血性腦卒中、缺血性腦卒中、高血壓腦病2腎、眼并發(fā)癥之一）高血壓性腎慢性腎功能衰竭損害并發(fā)眼底病變 視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、眼底改變1.冠心病（非隱匿型）2.33.行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%即明確存在氣流受限；FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值4慢性阻塞性肺氣腫FEV1/FVC<70%;30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴有慢性呼吸衰竭。1.5肺心病2.序號(hào)病種名稱對(duì)應(yīng)情況 備注1慢性心力衰竭馬律;三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,靜脈壓>14cmH20;X線、超聲心動(dòng)圖等診斷。3.X急性腦血管后遺癥 腦血管病致神經(jīng)功能參加（OHS≥4）病程超過半年，癥狀、體征較明顯；乙、丙、丁型肝炎病毒標(biāo)記物陽性；HLT≥32慢性中度及中度病毒性肝炎 5.血漿白蛋白<35g/L;6.A/G<；凝血醇原活動(dòng)度<60%；膽堿脂醇<5400U/L。（4-8）序號(hào)病種名稱對(duì)應(yīng)情況 備注8肝硬化失代償期B超、CT等影像或肝穿組織學(xué)的結(jié)果1.大量蛋白尿（尿蛋白>d）；2.低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）;9腎病綜合癥3.（4.（血清膽固醇或甘油三醇增高）。123/1241234備時(shí)，腎病綜合癥診斷才能成立。合并心臟病心梗（心臟彩超EF≤40%）糖尿病10 重并發(fā)癥）

合并視網(wǎng)膜病變合并腎病合并肢端壞疽

增殖期視網(wǎng)膜病變（Ⅳ期）糖尿病合并腎?、羝谝陨咸悄虿∽氵_(dá)到肢端皮膚開放性病灶侵犯深部肌肉組織，伴蜂窩組織炎，皮膚灶性壞死。一般無肝脾腫大；慢性再生障礙性貧血11類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12

<30×109/L；（符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)或（嚴(yán)重肢體功能障礙）2009符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACSLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡腎炎；神經(jīng)精神狼瘡；重癥重癥血小板減少（﹤30×109/L）重性精神疾病活動(dòng)性結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）風(fēng)濕性心臟病

3經(jīng)結(jié)核病?？漆t(yī)院確診并在治療期的結(jié)核病>55mm,女瓣膜損害（中度或重度。）能不全；心臟病并發(fā)心功能不全心功能Ⅱ級(jí)以上；X序號(hào) 病種名稱心臟換瓣膜術(shù)后血管支架植入術(shù)后甲狀腺功能亢進(jìn)（或減退）

對(duì)應(yīng)情況 備注手術(shù)史：術(shù)后門診檢查、治療費(fèi)用。手術(shù)史：術(shù)后門診檢查、治療費(fèi)用。（狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。?。TSHTSH減低（垂體性甲減或下丘腦性甲減）。癲癇病帕金森氏癥重癥肌無力

（難治性或遺傳性）癲癇病帕金森氏綜合癥帕金森氏橫紋肌易疲勞性；藥物試驗(yàn)陽性；電生理學(xué)特征；影像診斷；肌電圖檢查、CTMRI出血癥狀：皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和（或）粘膜出血和（或）內(nèi)臟出血癥狀。多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少。脾臟不腫大或僅輕度腫大。骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。特發(fā)性紫癲 5.一下4項(xiàng)中應(yīng)具有其中1項(xiàng)：腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效；脾切除治療有效；抗血小坂膜特異性抗體陽性；血小板壽命縮短。6.排除繼發(fā)性血小板減少癥。銀屑病

擴(kuò)張，血管周圍有炎性細(xì)胞浸潤。白癜風(fēng)

皮損特征：局限性色素脫失性白斑，大小不縮等變化。局部毛發(fā)可變白無變化。減少，基底層幾乎完全缺乏多巴染色陽性的序號(hào) 病種名稱 對(duì)應(yīng)情況 備注有或無慢性腎臟病史；終末期腎病 2.腎小球?yàn)V過率或eGFR<15ml/min/㎡,殘余腎功能每周kt/v<還可見嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；隱血常陽性；連續(xù)多次糞便檢查排除了痢疾桿菌、溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或吸血蟲等感染；結(jié)腸鏡檢查：粘膜血管紋理模糊、齋亂或消失，粘慢性潰瘍性結(jié)腸炎炎29（嚴(yán)重肢體功能障礙）

膜充血、水腫，質(zhì)脆，有出血及膿性分泌物附著，亦多發(fā)性糜爛或潰瘍；粘膜粗亂