腹腔鏡中下段直腸癌保肛根治術(shù)

腹腔鏡中下段直腸癌保肛根治術(shù)第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日直腸癌常見的手術(shù)并發(fā)癥永久性人工肛門局部復(fù)發(fā)率較高性功能和泌尿功能障礙會陰部切口感染瘢痕性疼痛直腸癌手術(shù)并發(fā)癥第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日永久性人工肛門局部復(fù)發(fā)率較高性功能和泌尿功能障礙會陰部切口感染瘢痕性疼痛腹腔鏡直腸全系膜切除保肛根治術(shù)(laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME)

腹腔鏡外科“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)

第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日麻醉、體位、氣腹壓氣管內(nèi)插管/靜脈全身麻醉頭低足高截石位手術(shù)者站立于患者右側(cè)人工氣腹壓力12～14mmHg

第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日穿刺口示意圖

臍部

10mm右麥?zhǔn)宵c5mm左麥?zhǔn)宵c5mm恥骨聯(lián)合上中線偏右12mm第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟：探察探察腹內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移

腫瘤是否侵及漿膜

有無腹腔種植

第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日懸吊子宮第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日結(jié)扎腸管腫瘤近端8cm～10cm處結(jié)扎腸管第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日處理腸系膜下血管超聲刀在結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管

切割縫合器或鈦夾高位離斷腸系膜下血管第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日切斷腸系膜清除淋巴、脂肪清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日切開左側(cè)腹膜剪開結(jié)腸側(cè)腹膜保護(hù)輸尿管第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日盆腔淋巴、脂肪清除左盆壁清掃右盆壁清掃第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日直腸系膜切除要點1）在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，保持直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢。2）盆側(cè)壁應(yīng)達(dá)到“裸化”狀，僅留壁層盆筋膜覆蓋，后方應(yīng)沿骶前間隙分離超過尾骨尖。3）剪開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，斷離直腸系膜于遠(yuǎn)端肛尾附著處，完全切除直腸系膜，保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體；4）遠(yuǎn)端應(yīng)顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提??；直腸遠(yuǎn)端斷離吻合部應(yīng)見縱肌層“裸化”。5）直腸前壁銳性分離切除直腸系膜。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日直腸系膜切除分離直腸前壁切斷直腸側(cè)韌帶銳性分離切除直腸系膜第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日切斷直腸遠(yuǎn)端

在腹腔鏡下完成對乙狀結(jié)腸、直腸、周圍組織的分離后，用切割縫合器于腫瘤下緣以遠(yuǎn)2.5cm～3cm處離斷直腸。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日吻合延長左麥?zhǔn)宵c穿刺孔切口至3cm～5cm左右，用消毒塑料套保護(hù)切口，經(jīng)套內(nèi)取出腫瘤及近段結(jié)腸。腫瘤上緣10cm～15cm處切斷腸管，由近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹；在腹腔鏡直視下經(jīng)擴肛后，放入29mm～33mm吻合器，穿刺錐經(jīng)遠(yuǎn)端閉合線中點刺入，對合釘座，完成結(jié)腸－直腸吻合/結(jié)腸－肛管吻合。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日檢查吻合口(充氣法）第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)標(biāo)本第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日結(jié)果38例患者均用腹腔鏡手術(shù)完成，保肛率100%手術(shù)時間:130～320分鐘，平均180分鐘，早期手術(shù)時間較長，前4例手術(shù)均超過4ｈ，最長為6ｈ。術(shù)中出血:術(shù)中出血10～150ml，平均45ml。手術(shù)后恢復(fù)情況：（1）胃腸道功能：本組多數(shù)患者術(shù)后2～3天恢復(fù)胃腸道功能并下床活動，恢復(fù)腸蠕動時間平均41.4ｈ；（2）住院時間6～14天，平均8天；（3）術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～8d，平均3.5d。（4）11例患者術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用止痛藥1次，3例在術(shù)后次日再用1次。（5）腹腔引流量術(shù)后當(dāng)日平均<50ml、次日<30ml，3～5天拔除引流管。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日

全組無術(shù)中意外損傷及大出血等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后排尿困難2例，保留導(dǎo)尿管一周后能自行排尿；大便次數(shù)增加（每日>5次）4例，經(jīng)調(diào)整飲食和訓(xùn)練排便習(xí)慣一個月后基本正常；吻合口狹窄1例，擴肛三個月治療后正常。手術(shù)并發(fā)癥：第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日隨訪

38例患者隨訪34例，失訪4例。術(shù)后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因確定因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡2例，分別死于術(shù)后14個月、21個月；其他原因死亡2例。余13例為術(shù)后不足1年時間的患者均存活，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日討論腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)可行性腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)優(yōu)越性腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)注意點第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)的可行性

中低位直腸癌病人能否施行保肛根治術(shù)，以及腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到開腹手術(shù)同樣的療效尚有分歧[1]。二十世紀(jì)八十年代Heald等提出直腸全系膜切除(TME)的概念以來，大量臨床研究證明，中低位直腸癌行標(biāo)準(zhǔn)的TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯下降(5%～7.1%)，而傳統(tǒng)手術(shù)方式治療直腸癌的局部復(fù)發(fā)率為18.5%；

TME主要用于中、下1/3直腸的癌腫，而上段及直腸與乙狀結(jié)腸交界直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增高[2、3]。直腸癌TME在臨床的成功經(jīng)驗為低位直腸癌保肛術(shù)式的微創(chuàng)化奠定了基礎(chǔ)，用腹腔鏡技術(shù)行中下段直腸癌低位和超低位吻合的保肛根治術(shù)逐漸增多[4][5]。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日

我們隨訪34例，術(shù)后1年以上21例，因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡2例（9%），其余13例為術(shù)后1年以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2例死亡者臨床病理分期均是C期，占本組C期病例的11%，分析原因可能與開展手術(shù)初期在切除范圍、無瘤技術(shù)等手術(shù)操作不夠規(guī)范有關(guān)。雖然本組病例數(shù)較少，不足以行腫瘤生存率的統(tǒng)計，但相信隨著手術(shù)操作的嫻熟及經(jīng)驗的積累，能取得更加滿意的治療效果。目前已經(jīng)有越來越多的報道認(rèn)為腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更優(yōu)越，尤其是對C期直腸癌患者[5]。腹腔鏡行TME保肛手術(shù)對生存的影響第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日

正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥

由于腹腔鏡手術(shù)器械的限制以及手術(shù)者技術(shù)條件的影響，在目前的情況下，并非所有的直腸癌患者均適合于腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證的選擇與腫瘤的分期、部位、大小，以及技術(shù)、設(shè)備條件密切相關(guān)，至今仍沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。目前較為肯定手術(shù)適應(yīng)證主要是直腸中段以上，腫瘤小于6cm和未浸潤盆腔周圍的重要器官，從Dukes分期A期到C期的患者。但隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展以及手術(shù)操作經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)證已呈現(xiàn)良好的擴大趨勢，即使一些被認(rèn)為是禁忌證病例已取得了成功的臨床經(jīng)驗和良好近期臨床療效。我們認(rèn)為盡管目前腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，積極的科學(xué)探索應(yīng)遵循惡性腫瘤根治和提高生存率、手術(shù)安全和微創(chuàng)、以及無瘤手術(shù)等原則。

第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)適應(yīng)癥（二）根據(jù)腫瘤手術(shù)治療的基本原則以及我們的初步經(jīng)驗，建議腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：

①距離肛緣5cm以上的DucksA、B、C期直腸腫瘤；②對距離肛緣5cm以下DucksA、B期的腫瘤，術(shù)中能確保分離至腫瘤2.5cm以下，否則和DucksC期仍以腹腔鏡Miles手術(shù)為宜。

③其它相關(guān)的反指征是：高齡體弱，心肺功能不全，不能耐受長時間氣腹者；腹腔嚴(yán)重粘連者；腫瘤浸潤直腸側(cè)韌帶或盆腔器官須行擴大根治術(shù)者；并發(fā)急性腸梗阻、腸袢巨大、腸壁水腫者；腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)巨大，與周圍器官有浸潤或廣泛粘連可能者；患者有病態(tài)肥胖；合并妊娠者等。第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日

腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術(shù)的主要難點，是在狹窄盆腔內(nèi)直腸分離和區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。盡管有人認(rèn)為直腸下1/3段腫瘤通常不能實行真正意義上的低位直腸橫斷，因此不適合使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)[6]。本組38例中下段直腸癌保肛術(shù)式的成功經(jīng)驗表明，與開腹手術(shù)比較