醫(yī)學(xué)專題-中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南

中國(zhōnɡɡuó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共三十九頁。一、腦血管造影術(shù)DSA的適應(yīng)證和禁忌證腦血管造影前的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)術(shù)前及術(shù)中藥物準(zhǔn)備常見并發(fā)癥及處理第二頁，共三十九頁。DSA的適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證DSA的適應(yīng)證：懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病的病因(bìngyīn)懷疑腦靜脈病變腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型實施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系急性腦血管病需行動脈溶栓者頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查第三頁，共三十九頁。DSA的適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證DSA的相對禁忌證：碘過敏或造影劑過敏金屬和造影器材過敏有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病，血小板計數(shù)≤80×1012/L有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血肌酐＞250μmol/L全身感染(gǎnrǎn)未控制或穿刺部位局部感染(gǎnrǎn)并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況第四頁，共三十九頁。腦血管造影(zàoyǐng)前的準(zhǔn)備造影前1d對患者進(jìn)行體檢并了解相關(guān)情況，判斷患者是否有腦血管造影的禁忌特別了解血肌酐、血小板計數(shù)(jìshù)、INR、心功能，評估造影劑用量及造影時間術(shù)前讓患者及家屬了解行腦血管造影的必要性及風(fēng)險腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生率約為0.5%盡管DSA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，但也可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果，所以不能過分片面強(qiáng)調(diào)腦血管造影的安全性或危害性在取得患者和家屬的同意后，應(yīng)簽署知情同意書第五頁，共三十九頁。術(shù)前及術(shù)中藥物(yàowù)準(zhǔn)備操作開始前建立靜脈輸液通道(tōngdào)術(shù)前或術(shù)中給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理術(shù)中給予半肝素化術(shù)中如發(fā)生腦血管痙攣給予持續(xù)靜脈點滴尼莫地平，動脈推注罌素堿或硝酸甘油當(dāng)出現(xiàn)緊急情況如造影劑過敏、血管痙攣、低血壓、心動過緩等情況時，應(yīng)及時處理造影的全過程應(yīng)進(jìn)行心電圖和生命體征的監(jiān)測第六頁，共三十九頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理腦血管痙攣缺血性卒中腹股溝血腫、假性動脈瘤后腹膜血腫股動脈(dòngmài)或髂動脈(dòngmài)血管夾層形成迷走神經(jīng)反射皮質(zhì)盲第七頁，共三十九頁。腦血管造影術(shù)推薦(tuījiàn)意見

實施(shíshī)DSA檢查前，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行適當(dāng)篩選，充分評估檢查的風(fēng)險和必要性，必要時應(yīng)先進(jìn)行無創(chuàng)檢查（Ⅰ）第八頁，共三十九頁。二、腦梗死急性期動脈(dòngmài)溶栓治療急性期腦梗死血管內(nèi)介入治療的循證依據(jù)經(jīng)動脈溶栓的適應(yīng)(shìyìng)證動脈溶栓的圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治第九頁，共三十九頁。急性期腦梗死血管內(nèi)介入(jièrù)治療的循證依據(jù)PROACT試驗：隨機(jī)、雙盲大腦中動脈閉塞6h內(nèi)腦梗死經(jīng)動脈局部(júbù)注射6mg重組尿激酶原（r-proUK）或安慰劑觀察動脈溶栓的再通率、安全性、有效性再通率58%，安慰劑組為14%（p＝0.017）動脈溶栓組臨床預(yù)后顯著優(yōu)于安慰劑組癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率無明顯差異（15%與14%）MERCI試驗（取栓，大腦中動脈閉塞的再通率為45%）第十頁，共三十九頁。經(jīng)動脈(dòngmài)溶栓的適應(yīng)證動脈溶栓的相對適應(yīng)證：年齡18~80歲前循環(huán)(xúnhuán)患者不超過6h，后循環(huán)不超過24hNIHSS評分4~24分腦CT已排除顱內(nèi)出血，且影像學(xué)檢查提示組織無明顯不可逆性改變患者或家屬簽署知情同意書第十一頁，共三十九頁。經(jīng)動脈(dòngmài)溶栓的適應(yīng)證動脈溶栓的相對禁忌證：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近3個月內(nèi)有頭顱外傷史近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)出血近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性腔隙性梗死而未遺留相關(guān)體征嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且INR＞1.548h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）血小板計數(shù)低于100×109/L血糖＜2.7mmol/L收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg妊娠臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)患者無法合作第十二頁，共三十九頁。動脈(dòngmài)溶栓的圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治動脈溶栓rt-PA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，大多數(shù)研究不超過22mg；閉塞近端注射1~2mg，遠(yuǎn)端注射1~2mg，余量通過微導(dǎo)管1mg/min注入閉塞段。動脈溶栓也可采用尿激酶，其最高劑量一般不超過60萬u出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。如果懷疑出血，立即行血常規(guī)、凝血功能等檢查；懷疑顱內(nèi)出血時，如患者病情許可盡快行頭顱CT平掃；如證實存在顱內(nèi)出血，應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)出血的治療原則進(jìn)行處理；必要時請神經(jīng)外科醫(yī)生會診，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。某些患者可能需要止血等治療無論血管是否再通，治療完成后患者應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(bìngfáng)或卒中單元進(jìn)行規(guī)范化綜合治療，密切觀察患者，溶栓后最初3h內(nèi)每15分鐘觀測1次生命體征，每半小時進(jìn)行1次神經(jīng)系統(tǒng)評估一般術(shù)后24h內(nèi)不使用抗血小板聚集藥物第十三頁，共三十九頁。腦梗死急性期動脈(dòngmài)溶栓治療推薦意見動脈溶栓治療應(yīng)當(dāng)在能夠快速開展血管造影和有神經(jīng)血管介入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展（Ⅰ/C）對不宜行靜脈溶栓的患者，動脈溶栓是一個可供選擇的方法（Ⅱ/C）動脈溶栓適合于6h以內(nèi)經(jīng)過選擇的大動脈閉塞(bìsè)引起的腦梗死患者（Ⅰ/B）對于發(fā)病6~24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞引起的嚴(yán)重腦梗死患者，經(jīng)過嚴(yán)格評估和篩選可嘗試動脈溶栓（Ⅲ/C）動脈溶栓藥物可選用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）第十四頁，共三十九頁。頸動脈狹窄的血管內(nèi)介入(jièrù)治療動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內(nèi)科治療頸動脈成形和支架置入術(shù)的循證依據(jù)(yījù)CAS圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治CAS的適應(yīng)證和禁忌證第十五頁，共三十九頁。動脈(dòngmài)粥樣硬化性頸動脈(dòngmài)狹窄的評估癥狀和體征評估:心臟和頸動脈雜音的聽診眼底鏡視網(wǎng)膜血栓的檢測(jiǎncè)NIHSS評分影像學(xué)評估:頸動脈超聲MRACTADSA頸動脈狹窄計算方法NASCET法ECST法BACDNASCET法狹窄度=（1－A／B）×100%（如頸內(nèi)動脈分叉后全程狹窄，則取對側(cè)頸動脈作比較(bǐjiào)）ECST法狹窄度=（1－A／C）×100%頸總動脈的狹窄程度=（D－A／D）×100%Ⅰ）輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮?。?0%Ⅱ）中度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小30%~69%Ⅲ）重度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小70%~99%Ⅳ）完全閉塞：閉塞前狀態(tài)NASCET測量狹窄度＞99%第十六頁，共三十九頁。動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄(xiázhǎi)病變的內(nèi)科治療

參考：中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防(yùfáng)指南2010第十七頁，共三十九頁。頸動脈成形和支架(zhījià)置入術(shù)的循證依據(jù)

SAPPHIRE試驗表明：CAS在治療手術(shù)高?；颊咧袃?yōu)于CEA（p=0.004）SPACE研究：未能證明CAS治療頸動脈狹窄的效果不比CEA差EVA-3S研究：未能證明CAS治療頸動脈狹窄的效果不比CEA差

———CEA在歐美已有50多年的發(fā)展歷史，在我國臨床應(yīng)用時間(shíjiān)不長，相比之下，能夠熟練開展CAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相對較多，CAS作為CEA有效的替代方法，對中國患者具有重要意義第十八頁，共三十九頁。CAS圍手術(shù)期處理(chǔlǐ)和并發(fā)癥防治至少在術(shù)前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好在術(shù)前4d開始服用在能耐受的情況下，術(shù)后阿司匹林終身(zhōngshēn)服用，氯吡格雷最少服用1個月術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)評估術(shù)中盡可能使用腦保護(hù)裝置圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥有腦栓塞、腦血栓形成、顱內(nèi)出血和高灌注綜合征等高灌注綜合征和顱內(nèi)出血可在CAS術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，血壓控制欠佳和雙側(cè)重度狹窄同時治療可增加高灌注綜合征并發(fā)癥的風(fēng)險第十九頁，共三十九頁。CAS的適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證CAS適應(yīng)證：年齡(niánlíng)＞18歲癥狀性狹窄≥50%無癥狀性狹窄≥70%知情同意第二十頁，共三十九頁。CAS的適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證CAS相對禁忌證：3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死胃腸道疾病伴有活動性出血者不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者對造影劑或所使用(shǐyòng)的材料或器材過敏者有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過血管病變廣泛或狹窄范圍過大血管炎性狹窄，廣泛的血管結(jié)構(gòu)異常血管損傷部位存在血栓或嚴(yán)重鈣化穿刺部位或全身有未能控制的感染明顯的意識障礙或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重第二十一頁，共三十九頁。頸動脈狹窄的血管內(nèi)介入(jièrù)治療推薦意見對有癥狀的頸動脈狹窄≥50%的患者，無條件或不適合行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅰ/B）對于大面積腦梗死患者實施血管干預(yù)治療時，應(yīng)在2周后實施CEA或CAS治療，其他患者在無禁忌證的情況下，可考慮在2周內(nèi)實施CEA或CAS（Ⅱ/B）對于無癥狀的頸動脈狹窄≥70%患者，無條件或不適合行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅱ/C）行CAS治療的患者術(shù)前應(yīng)給于氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少1個月（Ⅱ/C

）其他二級預(yù)防的方法(fāngfǎ)參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010CAS由能將圍手術(shù)期殘疾和致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實施（Ⅱ/B

）第二十二頁，共三十九頁。四、顱外段椎動脈狹窄(xiázhǎi)的介入治療椎動脈狹窄(xiázhǎi)評估椎動脈狹窄介入治療的循證依據(jù)動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術(shù)期處理第二十三頁，共三十九頁。椎動脈狹窄(xiázhǎi)評估頸部(jǐnɡbù)血管超聲TCDMRACTADSA（準(zhǔn)確性高，有風(fēng)險）第二十四頁，共三十九頁。椎動脈狹窄(xiázhǎi)介入治療的循證依據(jù)CAVATAS試驗：前瞻性、多中心、隨機(jī)化對照研究有一個亞組比較了癥狀性椎動脈狹窄血管內(nèi)治療與藥物治療的遠(yuǎn)期療效n=16，隨機(jī)分為(fēnwéi)2組血管內(nèi)治療組：手術(shù)成功率100%，2例術(shù)中出現(xiàn)TIA，30d內(nèi)無干預(yù)血管區(qū)域的卒中或死亡平均隨訪4.7年時間，兩組均未發(fā)生椎基底動脈的卒中，但兩組各有3例患者死于心肌梗死或頸動脈系統(tǒng)卒中結(jié)論：椎動脈狹窄患者在隨訪過程中發(fā)生心肌梗死或前循環(huán)卒中的幾率大于再發(fā)后循環(huán)卒中，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于藥物治療第二十五頁，共三十九頁。動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術(shù)(shǒushù)期處理

對于雙側(cè)椎動脈均有嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)優(yōu)先治療優(yōu)勢側(cè)或有癥狀側(cè)椎動脈慢性(mànxìng)閉塞病變的介入治療目前沒有循證依據(jù)，僅限于臨床研究中術(shù)前3~5d開始口服阿司匹林（100~300mg/d）和氯吡格雷（75mg）如急診介入，口服負(fù)荷量的抗血小板藥物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）術(shù)后口服氯吡格雷至少1個月，終身服用阿司匹林椎動脈起始處病變常累及鎖骨下動脈，支架近端應(yīng)延伸至鎖骨下動脈內(nèi)2mm左右，若支架僅覆蓋椎動脈邊緣或未能完全覆蓋病變，會增加再狹窄的發(fā)生率；若支架伸入鎖骨下動脈過多，易導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破壞第二十六頁，共三十九頁。顱外段椎動脈狹窄的介入治療(zhìliáo)推薦意見癥狀性椎動脈顱外段狹窄≥50%的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內(nèi)介入治療（Ⅱ/C）無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄≥70%的患者，若狹窄程度進(jìn)行性加重，可考慮血管內(nèi)介入治療（Ⅱ/C

）無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄（≥70%）的患者，若伴有對側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內(nèi)介入治療（Ⅱ/C

）癥狀性鎖骨下動脈狹窄（≥50%）的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內(nèi)治療（Ⅱ/C

）行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應(yīng)給于氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，且術(shù)后兩者聯(lián)用至少維持(wéichí)1個月（Ⅱ）椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應(yīng)在能將圍手術(shù)期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展（Ⅱ）第二十七頁，共三十九頁。五、顱內(nèi)動脈狹窄(xiázhǎi)的血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的臨床評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的影像學(xué)評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄病變的內(nèi)科治療顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療的循證依據(jù)顱內(nèi)病變血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期處理(chǔlǐ)和并發(fā)癥防治第二十八頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈(dòngmài)粥樣硬化性病變的臨床評估評價患者腦血管病危險因素：年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、C反應(yīng)蛋白、血同型半胱氨酸水平評價心、肺、腎等重要器官的功能，因為(yīnwèi)它們影響血管內(nèi)介入治療的臨床結(jié)果有資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行量表評估：Barthel指數(shù)、mRS、和NIHSS等評估患者的臨床表現(xiàn)和體征并推測和責(zé)任血管之間的關(guān)系，排除可以采用其他治療方式的可能疾病，比如血管炎或者煙霧病第二十九頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈(dòngmài)粥樣硬化性病變的影像學(xué)評估血管評估：顱內(nèi)動脈慢性狹窄(xiázhǎi)或閉塞病變最好完成對比增強(qiáng)MRA、CTA或DSA評估狹窄程度的測量方面DSA或CTA具有更高的準(zhǔn)確性，其中DSA優(yōu)于CTA對于Wills環(huán)以內(nèi)的血管，可采用CTA或DSA評估，雖然目前多數(shù)MRA的準(zhǔn)確性稍差，但也可作為篩查方法對于Wills環(huán)以外的血管評估，最好采用DSA第三十頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變(bìngbiàn)的影像學(xué)評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄程度的測量：準(zhǔn)確測量顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄病變的長度和原有血管直徑對血管成形術(shù)時球囊或支架的選擇至關(guān)重要所采用的球囊長度和直徑也要根據(jù)狹窄的程度、長度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來選擇由于顱內(nèi)動脈本身固有的解剖結(jié)構(gòu)，用于計算顱外動脈狹窄程度的方法(fāngfǎ)不適合于顱內(nèi)血管顱內(nèi)動脈更加迂曲、更纖細(xì)，并具有更多分支WASID建立了一套可靠的方法用于測量顱內(nèi)動脈的狹窄程度第三十一頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈(dòngmài)粥樣硬化性狹窄范圍和程度的評估DSA－Mori分型：MoriA病變是指短的（長度≤5mm）同心圓或適度(shìdù)偏心的非閉塞病變MoriB病變是指管狀（長度為5～10mm）的極度偏心的適度成角病變MoriC病變是指彌漫的（長度＞10mm）極度成角的近端部分迂曲病變

——病變越復(fù)雜，近期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后就越差第三十二頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄病變的內(nèi)科(nèikē)治療參考：中國(zhōnɡɡuó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010第三十三頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈狹窄血管(xuèguǎn)內(nèi)治療的循證依據(jù)SSYLVIA研究多中心、前瞻性n=61，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄43例，顱外椎動脈狹窄18例技術(shù)成功率95%30d內(nèi)卒中發(fā)生率為7.2%，無死亡病例，治療的血管區(qū)域年卒中發(fā)生率為10.9%，6個月再狹窄率為35%Wingspan研究多中心、前瞻性n=45（藥物(yàowù)治療仍有卒中發(fā)作的顱內(nèi)動脈狹窄患者，狹窄程度為50%~99%）技術(shù)成功率97.7%30d內(nèi)卒中或病死率為4.5%，第1年同側(cè)卒中發(fā)生率為9.3%，6個月再狹窄率為7.5%，所有再狹窄患者均無癥狀多個單中心的觀察研究提示顱內(nèi)支架具有一定的可行性和安全性第三十四頁，共三十九頁。顱內(nèi)動脈(dòngmài)狹窄血管內(nèi)治療的循證依據(jù)SAMMPRIS試驗，Chimowitz教授,美國南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)原設(shè)計n=764，支架組382，藥物組38230d內(nèi)有卒中/TIA顱內(nèi)動脈狹窄(xiázhǎi)70%~99%患者主要終點是30天卒中和死亡n=451（藥物組227例，支架組224例）數(shù)據(jù)安全委員會終止試驗入組；終點事件支架組14.7%，藥物組5.8%（p＝0.002），支架組死亡5例，均與卒中相關(guān)，藥物組死亡1例，死于腸穿孔敗血癥2011.9.7《新英格蘭雜志》發(fā)表：藥物治療顯著優(yōu)于Wingspan支架治療第三十五頁，共三十九頁。黃家星教授(jiào