質子泵抑制劑處方點評

質子泵抑制劑處方點評第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)是目前醫(yī)院應用最為廣泛的藥物之一，尤其是在消化科。但是近幾年來PPI過度使用(超適應癥、超劑量、超療程)的問題日益突出，潛在的不良反應也備受重視。我院近期PPI的使用也存在超?，F象。概述第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日PPI均為弱堿性苯并咪唑衍生物，原藥活性極小，代謝產物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，從而抑制胃酸分泌。無論對基礎胃酸分泌還是各種形式的應激性胃酸分泌，都可產生有效的抑制作用，抑酸完全、作用強、抑酸時間長，抑酸能力大大超過H2受體拮抗劑。概述第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗酸藥

胃內pH大于4的時間僅為4小時H2受體拮抗劑

胃內pH大于4的時間為8小時質子泵抑制劑

胃內pH大于4的時間為18小時不同藥物的抑酸能力第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日幾種常用的PPI第一代第二代通用名上市時間通用名上市時間奧美拉唑1988年雷貝拉唑1997年蘭索拉唑1991年埃索美拉唑2000年泮托拉唑1994年艾普拉唑2008年萊米拉唑2010年第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點：

第一代PPI經濟，花費少，目前已廣泛應用于臨床。不足：

起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個體差異等。

第一代PPI的特點第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日第一代PPI的特點奧美拉唑口服0.5～3.5h達峰，t1/2為0.5～1h。經CYP2C19和CYP3A4代謝，與其他藥物有相互作用，肝功受損者避免使用。晨起服用20mg，胃內pH＞3的時間約為14h，夜間服用相同劑量胃內pH達到同樣水平的時間只有9h。蘭索拉唑親脂性較強，生物利用度較奧美拉唑提高了30%。

抑酸、細胞保護和促進潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。經CYP2C19代謝，與其他藥物有相互作用。泮托拉唑在中性、弱酸性和酸性條件下比奧美拉唑更穩(wěn)定。生物利用度比奧美拉唑提高7倍。對P450酶依賴小，通過硫酸基轉移酶的Ⅱ相代謝進行旁路代謝，與其他通過P450酶代謝的藥物相互作用較小。研究發(fā)現泮托拉唑與華法林、氯吡格雷、卡馬西平、咖啡因、地西泮、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶堿和口服避孕藥等未發(fā)生明顯相互作用。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相對較長，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平；藥物代謝對CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；與其他藥物之間相互影響較?。徊涣挤磻?。第二代PPI的特點第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二代PPI的特點雷貝拉唑可作用于H＋/K＋-ATP酶4個位點，結合靶點增多。解離常數較高，起效時間更快。主要通過非酶途徑代謝，極少經CYP3A4、CYP2C19代謝，與華法林等不發(fā)生相互作用。所有PPI中殺滅幽門螺旋桿菌作用最強。埃索美拉唑埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構體，抑酸作用較奧美拉唑提高60%，是迄今抑制胃酸最強的PPI藥物。首過效應低，生物利用度和血藥濃度較高主要經CYP3A4代謝，代謝速度慢，半衰期長，與華法林、苯妥英鈉有一定相互作用。蛋白結合率97%，嚴重肝腎功能障礙者需減量。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期(h)0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達峰時間(h)0.5-722.53.11-2生物利用度(%)35/6085775264/89食物影響延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響較小蛋白結合率(%)95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19第Ⅱ酶系統(tǒng)非酶CYP3A4代謝比率R87%,S40%R56%,S81%N/AN/A57%次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19代謝比率R12.5%,S57%R40%,S13%N/AN/A40%腎清除(%)72-8013-14809080第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日骨折的風險及骨質疏松的風險

長期服用PPI減少人體對鈣、磷的吸收。感染的風險

長期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐萬古霉素腸球菌定植的危險因素。長期使用PPI的人群，胃內pH升高，失去胃酸屏障而導致胃腸道微生物群的特定細菌群的改變從而有利于艱難梭菌的感染。胃泌素升高及相關改變。PPI的不良反應第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日PPI的適應證治療預防第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等相關性疾病以及非甾體類抗炎藥相關胃腸病變的首選藥物。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內pH≥3，每日維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。PPI適應證---治療用藥第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日消化性潰瘍(包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍)。胃食管反流病。急性胃黏膜病變(是指應激狀態(tài)下嚴重創(chuàng)傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等或非應激應激狀態(tài)下酒精、藥物等理化因素直接刺激下胃粘膜出現的潰瘍、糜爛、淺表潰瘍和出血等變化)。Zollinger-Ellison綜合征、胃泌素瘤等。各種原因所致的上消化道出血。與抗菌藥物等聯用根除幽門螺桿菌。慢性胃炎伴糜爛。醫(yī)源性或理化性因素導致的消化道粘膜損傷。功能性消化不良中的上腹疼痛綜合征。PPI適應證---治療用藥第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日消化性潰瘍的治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥，胃潰瘍服藥療程為6～8周，十二指腸潰瘍?yōu)?周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。PPI適應證---治療用藥第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日PPI主要為了預防應激性潰瘍。應激性潰瘍(stressulcer，SU；又稱應激性黏膜病變)是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。胃液pH>4的患者應激性潰瘍的發(fā)生率接近于0。因而，預防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。PPI適應證---預防用藥第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日應激性潰瘍的4大特點：急性病變，在應激情況下產生；多發(fā)性；病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發(fā)展或惡化時才偶爾累及胃竇部；一般不伴高胃酸分泌。PPI適應證---預防用藥第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日應激性潰瘍的發(fā)病機制胃黏膜防御機能減低

在應激狀態(tài)下黏膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙可導致胃腸道黏膜缺血，危重癥患者常合并膽汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。胃黏膜損傷因子增強

在發(fā)病早期胃酸分泌增加，是主要損傷因素。其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情況下可產生各類炎癥介質。神經內分泌失調

下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應激的整合中樞，促甲狀腺素釋放激素(TRH)、5-羥色胺(5-HT)、兒苯酚胺等中樞介質可能參與并介導了SU的發(fā)生。PPI適應證---預防用藥第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)，預防發(fā)生急性胃粘膜損傷非甾體類抗炎藥相關胃十二指腸黏膜損傷糖皮質激素相關胃十二指腸黏膜損傷患者抗血小板藥物相關的應激性潰瘍的防治醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷胰腺炎的防治PPI適應證---預防用藥第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)，預防發(fā)生急性胃粘膜損傷。具有以下一項高危情況者應使用預防藥物：PPI適應證---預防用藥機械通氣超過48h；凝血機制障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；嚴重顱腦、頸脊髓外傷；嚴重燒傷(燒傷面積＞30%)；嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復雜的手術；急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。各種困難、復雜的手術(手術時間>4小時、顱腦脊柱手術、開胸手術、肝膽胰脾手術、胃癌直腸癌手術、消化道穿孔等，全麻手術可預防使用1天)第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日ICU住院時間＞1周；糞便隱血持續(xù)時間＞3d；大劑量使用糖皮質激素；

(劑量＞250mg/d的氫化可的松或其他相當劑量的藥物：氫化可的松250mg=強的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg)合并使用非甾體類抗炎藥。PPI適應證---預防用藥嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)，預防發(fā)生急性胃粘膜損傷。若同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

腫瘤患者放化療時因為惡心嘔吐而可能發(fā)生燒心癥狀，因此放化療期間可用小劑量的質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(H2-RA)。PPI適應證---預防用藥嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)，預防發(fā)生急性胃粘膜損傷。預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀：第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日有消化性潰瘍史者消化不良或胃食管反流癥狀者同時服用華法林等抗凝藥物的患者合用另一種非甾體類抗炎藥(包括低劑量或高劑量阿司匹林)的患者合用糖皮質激素的患者幽門螺桿菌(Hpylori)感染者建議根除。PPI適應證---預防用藥非甾體類抗炎藥相關胃十二指腸黏膜損傷?；颊邞梅晴摅w類抗炎藥可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，非甾體類抗炎藥是患者藥物性消化道出血的首要原因。若存在以下情況之一，建議應用PPI，預防消化道黏膜損傷：第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日高劑量、長療程應用糖皮質激素同時使用非甾體類抗炎藥有消化道潰瘍或伴出血病史PPI適應證---預防用藥糖皮質激素相關胃十二指腸黏膜損傷患者。長期應用糖皮質激素，消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會顯著增加。若存在以下因素之一，建議應用PPI預防上消化道黏膜損傷：第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯抗血小板治療或聯合抗凝治療PPI適應證---預防用藥抗血小板藥物相關的應激性潰瘍的防治。為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議預防使用PPI。若存在以下因素之一，建議應用PPI預防上消化道黏膜損傷：若同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：年齡≥65歲使用糖皮質激素消化不良或胃食管返流病第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

內鏡下黏膜切除術和黏膜下剝離術后，應使用PPI預防出血和促進人工潰瘍的愈合。PPI適應證---預防用藥醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日重癥胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴隨并發(fā)癥有預防使用PPI的指證。療程需根據患者具體情況，臨床上如患者無腹痛，血常規(guī)、淀粉酶正常，即可停用。PPI適應證---預防用藥急性胰腺炎預防使用PPI第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性膽囊炎、急性膽管炎、肝膿腫、消化性穿孔屬于重癥疾病，可使用PPI預防。使用PPI可根據患者病情癥狀緩解停藥，一般療程3天，最長不超過7天。2023/2/2128PPI適應證---預防用藥急性膽囊炎、急性膽管炎等預防使用PPI第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日一般的預防奧美拉唑20～40mg，qd泮托拉唑40mg，qd蘭索拉唑30mg，qd雷貝拉唑10～20mg，qd埃索美拉唑20～40mg，qd病情嚴重，或者已發(fā)生消化道出血奧美拉唑40mg，q12h泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h蘭索拉唑30mg，q12h埃索美拉唑40mg，q12h預防療程尚無定論，患者能進食為停藥指證，病情嚴重者除外PPI適應證---預防用藥第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日適應證不適宜的；預防用藥不適宜；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；用藥療程不適宜的；聯合用藥不適宜或有不良相互作用的；重復給藥；其它不適宜用藥情況；質子泵