康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)科病歷書寫規(guī)范溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2/21/2023康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，一般接受臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。2/21/2023康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床專科病歷康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z查按?？撇v要求?？埔?功能評定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑?？朴盟?，手術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒2/21/2023困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟，完善；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？2/21/2023規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)專科進(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：依據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)2/21/2023康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求2/21/2023入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。2/21/2023主訴：系指促使患者就診的最主要緣由，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間2/21/2023現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演化、診療等方面的具體狀況（按時(shí)間依次書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病狀況；主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變更狀況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般狀況的變更；與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。2/21/2023與本次患病有親密關(guān)聯(lián)的其他疾病狀況；雖與本病無關(guān)，但確需治療的其他疾病，均可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。2/21/2023既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。2/21/2023個(gè)人史：包括誕生地、居住地、重要疫區(qū)居留閱歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變更等?；橛?，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。2/21/2023體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：腹部（肝、脾、腫塊等）脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)肛門及外生殖器養(yǎng)分發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部胸部（胸廓、肺、心、血管）2/21/2023專科狀況：應(yīng)當(dāng)依據(jù)?？祈氁涗浥c本病干脆相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，心情，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。2/21/2023試驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的試驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號或片號。2/21/2023初步診斷：病因病理診斷（主要功能障礙）次要功能障礙主要并發(fā)癥主要合并癥醫(yī)師簽名：2/21/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范

2/21/2023康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)須要強(qiáng)調(diào)。2/21/2023腦卒中康復(fù)

主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語、吞咽困難六月余。2/21/2023現(xiàn)病史：敘述此次致殘的緣由、經(jīng)過、演化、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及復(fù)原狀況，氣管切開及拔管狀況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、難過，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；以往診治的狀況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病親密相關(guān)的既往病史及治療狀況。2/21/2023既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了削減殘疾和復(fù)原功能訓(xùn)練的須要，要對病人重要系統(tǒng)的實(shí)力進(jìn)行估價(jià)，特殊是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。2/21/2023個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能親密有關(guān)的緊急因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。2/21/2023體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、養(yǎng)分、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。2/21/2023體格檢查——?？茩z查神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、留意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽視；2/21/2023步行實(shí)力：獨(dú)立/幫助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、搖擺相、異樣步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，10米步行計(jì)時(shí),2H；平衡實(shí)力：坐位、立位；Berg平衡量表；起立-步行時(shí)間;Pusher征整體運(yùn)動(dòng)實(shí)力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)實(shí)力評定量表；2/21/2023被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）2/21/2023腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL實(shí)力評定（Barthel指數(shù)）；認(rèn)知實(shí)力評定（MMSE、MoCA、偏側(cè)忽視組表）情感評定（SDS、SAS）2/21/20232/21/20232/21/2023▲2/21/20232/21/2023試驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查2/21/2023入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）

功能障礙1（X側(cè)偏癱）

功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥2/21/2023首次病程記錄要求2/21/2023首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診探討(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療支配等。病例特點(diǎn)：在對病史、體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診探討(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療支配：提出具體的檢查及治療措施支配。2/21/2023簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙狀況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能快速駕馭患者的狀況。2/21/2023入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般狀況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再具體描寫級數(shù)試驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。疾病分析：假如診斷不明須要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。2/21/2023康復(fù)問題：依據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)目標(biāo)：在患者入院時(shí)征詢患者看法后制定，留意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；確定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)支配：依據(jù)康復(fù)問題制定。2/21/2023病程記錄要求2/21/2023入院其次天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)支配的看法；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷看法；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)支配；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高狀況、還存在什么問題、是否須要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)支配等；2/21/2023特殊規(guī)檢查項(xiàng)目需在病程中記錄檢查目的，要?jiǎng)偤糜涗洐z查結(jié)果，異樣結(jié)果要分析緣由，是否須要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交班小結(jié)可替代階段小結(jié)；對患者的功能，每隔10-15天要復(fù)評，出院前要終評，需記在病程內(nèi)；出院時(shí)需供應(yīng)下一步康復(fù)支配（方案）。2/21/2023醫(yī)患溝通書書寫要求2/21/2023住院天數(shù)超過7日者，都要有至少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診斷、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)支配；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)支配；較重要或有爭議的用藥；須要患者知情的病情變更等；出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院后須要接著康復(fù)的內(nèi)容或留意事項(xiàng)。2/21/2023總結(jié)病歷書寫目的；主訴：患者來就診的最主要功能障礙，能干脆導(dǎo)致診斷；現(xiàn)病史：圍繞主訴對功能障礙狀況進(jìn)行具體描述；與現(xiàn)病干脆相關(guān)或正在治療的其他病史；既往史：與現(xiàn)病可能有關(guān)的病史，以及為了康復(fù)及功能訓(xùn)練的須要，對相關(guān)的重要系統(tǒng)的實(shí)力進(jìn)行估價(jià)。2/21/2023由于（副）主任醫(yī)師查房后才能落實(shí)治療，因此