胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床管控

胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床管控胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤LGIN隨訪觀察或積極進(jìn)行內(nèi)鏡下干預(yù)的目的是及時(shí)阻斷病變的進(jìn)展，另一方面，也防止因活檢病理診斷的局限性等造成對(duì)整體病變?cè)u(píng)估不足所導(dǎo)致的誤診。所以推薦以下管理措施：（一）對(duì)于存在病理升級(jí)髙危因素的LGIN,建議3個(gè)月后再次內(nèi)鏡精細(xì)評(píng)估及精準(zhǔn)活檢。若再次活檢病理診斷為HGIN或早期胃癌,建議參考《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見（2018,北京）》相關(guān)內(nèi)容（推薦級(jí)別：A+：96.7%,A：3.3%；證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量）。若再次活檢病理仍診斷為L(zhǎng)GIN,建議行內(nèi)鏡下診斷性完整切除（推薦級(jí)別：A+：30%，A：43.3%,A-：16.7%；證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量）。此外，歐洲指南推薦，對(duì)于合并幽門螺桿菌（Hp）感染的LGIN,應(yīng)于內(nèi)鏡下診斷或治療后進(jìn)行根除。另有國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,根除Hp可減少LGIN切除后復(fù)發(fā)的機(jī)率，且根除Hp可在一定程度上改變進(jìn)展為胃癌的過(guò)程。因此，對(duì)于內(nèi)鏡下存在病理升級(jí)髙危因素的LGIN,若合并Hp感染，建議于內(nèi)鏡下完整切除后根除Hp（推薦級(jí)別：A+：50%,A：33.3%,A-：13.3%；證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量）。（二）對(duì)于暫不存在病理升級(jí)髙危因素的LGIN,仍建議在初次發(fā)現(xiàn)LGIN3個(gè)月后再次內(nèi)鏡精細(xì)檢查并對(duì)可疑病變處再次活檢。此外，如合并有Hp感染，建議先行根除Hp治療。1對(duì)于無(wú)髙危因素的胃LGIN,若再次活檢病理診斷無(wú)LGIN存在，建議1年后胃鏡復(fù)查（推薦級(jí)別：A+：36.7%,A：43.3%,A-13.3%；證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量）。2?對(duì)于無(wú)髙危因素的胃LGIN，若再次活檢病理仍診斷為L(zhǎng)GIN，推薦行內(nèi)鏡下毀損治療或胃鏡密切隨訪；其中內(nèi)鏡下黏膜毀損治療方法,包括射頻消融治療（RFA）和氬離子凝固術(shù)APC）,胃鏡密切隨訪間期為3個(gè)月（推薦級(jí)別：A+：26.7%,A：26.7%,A-：30%；證據(jù)等級(jí)：低質(zhì)量）。（1）射頻消融治療（RFA）:射頻消融的原理是通過(guò)髙頻交流電的作用引起組織內(nèi)的帶電粒子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生熱量,從而使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮脫落以致無(wú)菌性壞死。內(nèi)鏡下RFA治療胃黏膜病變的特點(diǎn)：與其他方法相比，每一次毀損覆蓋面積較大,作用面深度較一致；器械接觸面不產(chǎn)生焦痂,對(duì)周圍黏膜無(wú)損傷；電流傳輸不通過(guò)全身,無(wú)輻射,對(duì)神經(jīng)肌肉無(wú)興奮刺激作用,一般不會(huì)誘發(fā)心血管意外,安全性髙；無(wú)煙霧、視野清晰、可操作性好。RFA操作前評(píng)估：RFA操作前，建議常規(guī)使用胃鏡再次對(duì)上消化道進(jìn)行細(xì)致全面的檢查，特別是胃內(nèi)提示LGIN病變處，要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并保證內(nèi)鏡留圖的數(shù)量和質(zhì)量，必要時(shí)進(jìn)行染色內(nèi)鏡下放大評(píng)估，并建議在RFA治療前于LGIN病變較重處再次取材活檢，如病變較大，一般單處病變超過(guò)1cm時(shí)，建議標(biāo)記病變邊界，確保射頻部位準(zhǔn)確。操作方法：完成放大胃鏡精查后，撤出內(nèi)鏡，在體外于內(nèi)鏡頭端安裝射頻消融電極片，進(jìn)鏡對(duì)病變區(qū)域黏膜行射頻消融治療，射頻消融后病灶表面凝固壞死、顏色變白。一次燒灼完成后再進(jìn)行下一次燒灼前，清除表面已凝固壞死組織，胃部病變重復(fù)消融3次，功率57W，能量密度15J/cm2,觀察確定消融效果，明確無(wú)活動(dòng)性出血后，退鏡。操作后處理：如無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后禁食1d后進(jìn)食流食，3d后進(jìn)食半流食，后逐漸過(guò)渡至正常飲食，并給予口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃黏膜保護(hù)劑等藥物。療效判斷：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，依據(jù)在原治療部位活檢的病理結(jié)果為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后復(fù)查病理如為陰性，可于1年后再?gòu)?fù)查內(nèi)鏡；如復(fù)查病理提示仍為L(zhǎng)GIN，可建議患者再次接受治療或者間隔3個(gè)月再次密切隨訪；如果復(fù)查病理提示為HGIN，建議補(bǔ)充ESD治療。補(bǔ)充說(shuō)明：對(duì)于RFA治療前所取的活檢，目的是于術(shù)前再次確認(rèn)，個(gè)別患者如手術(shù)后病理回報(bào)為HGIN，建議補(bǔ)充ESD治療。術(shù)后并發(fā)癥：RFA術(shù)后的主要并發(fā)癥僅有少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、出血和穿孔，發(fā)生率低。研究顯示，以Wong-Baker面部表情量表作為疼痛評(píng)分依據(jù)，術(shù)后并發(fā)腹痛評(píng)分多為2~6分，以術(shù)后1~8d為疼痛髙峰期。黏膜下注射液體墊有助于緩解疼痛：術(shù)后1周，無(wú)黏膜下注射組62.3%的患者為B級(jí)以上疼痛，而黏膜下注射組78.9%的患者為A級(jí)疼痛；術(shù)后2周，疼痛程度逐漸緩解，無(wú)黏膜下注射組半數(shù)以上患者表現(xiàn)為A級(jí)疼痛，而黏膜下注射組則可達(dá)89.4%?；颊咛弁炊嘣诳诜炙釀⑽葛つけＷo(hù)劑等藥物治療后緩解，考慮與射頻治療造成黏膜輕度損傷有關(guān)。RFA治療時(shí)，對(duì)消融區(qū)域是否要進(jìn)行黏膜下注射，目前尚無(wú)明確的對(duì)照研究數(shù)據(jù)。我們前期的研究顯示，RFA術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，無(wú)黏膜下注射組與黏膜下注射組的總瘢痕形成率(56.4%vs56.3%)及完全愈合率(43.6%vs43.8%)相當(dāng)，但無(wú)黏膜下注射組以紅色瘢痕形成為主(40%)，黏膜下注射組以白色瘢痕形成為主(37.5%)。因此，黏膜下注射液體墊在胃LGIN毀損過(guò)程中，在維持治療效能的同時(shí)，可發(fā)揮保護(hù)黏膜下層及固有肌層的作用，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)組織愈合，減少瘢痕的形成及纖維性粘連，降低對(duì)日后追加ESD治療的不利影響。此外，對(duì)于一些特殊部位，如胃角、胃體小彎等部位，黏膜下注射后病變隆起，可與電極片貼合更緊密，更利于操作。(2)氬離子凝固術(shù)(APC):APC是一種非接觸毀損方法，其原理是將離子化的氬氣噴射到靶黏膜，從而將高頻電能傳遞到組織，使其在髙溫的條件下凝固。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，APC治療早期胃癌及胃異型增生的短期局部復(fù)發(fā)率為4%~10%；而國(guó)內(nèi)的研究則顯示，APC術(shù)后1個(gè)月的復(fù)查結(jié)果提示其治療有