外科學教學課件：四肢骨折(7年制雙語班)

四肢骨折FRACTURESOFTHEEXTREMITIES上肢骨折FRACTURESOFTHEUPPEREXTREMITY肱骨髁上骨折SUPRACONDYLARFRACTURESOFTHEHUMERUS

Anatomy

anteriorinclinationangle30~50°

carryingangle15°

backelbowtriangle

anteriomedial:

mediannerve、brachialartery

medial:ulnarnerve

lateral:radialnerve

epyphysealinjury:cubitusvarusorvalgusdeformityDefinition:FracturesbetweenhumeralshaftandcondyleType:extension

andflexion.屬于AO分型中的A2型Mostcommoninchildrenlessthan10y.o.屈曲型伸直型SUPRACONDYLARFRACTURESOFTHEHUMERUS

Extensiontype

(accountfor85%）Injurymechanismproducedbyafallontheextendedelbowwithshearingforce跌倒手掌撐地，外力經前臂向上傳遞，在肱骨髁上產生由后上向前下的剪切力，導致伸直型肱骨髁上骨折。Fracturedisplacementfracturelineextendingfromupperreartolowerfront骨折線由后上向前下延伸，骨折近端向前下移位，遠端向后上移位，受側方暴力時可發(fā)生側方移位（尺側或橈側）

3Types:

Ⅰnodisplacement

Ⅱposteriorcortexintact

Ⅲcompletedisplacement3ClinicalfindingsandDiagnosis

History

Localpain,tenderness,

swelling,deformity,bruise,abnormalmovement,grating

normalbackelbowtriangle

Complications:

bloodvesselandnervedamage

compartmentsyndromeX-Ray

4Treatment

Manipulativereductionandexternalfixation

用于傷后時間短，腫脹輕者。要恢復前傾角和提攜角

屈肘位約100°石膏托固定4~5周注意觀察遠端肢體血運。

腫脹重，懸吊牽引(Dunloptraction)

Indicationsforsurgery

1)Failedtoreduce-displacement;

2)Complicatedwithbloodvessel&nerve

damage;3)Adultfracture

Post-reductiontreatment

Observation嚴密觀察血液循環(huán)、腫脹度、手部感覺、運動

Functionexercise早期手腕鍛煉，4~6周肘部功能鍛煉特別注意前臂骨筋膜室綜合征（compartmentsyndrome）

Indicationsforfasciotomy

若出現(xiàn)如下情況，應急診手術減壓：前臂高張力腫脹;手指主動活動障礙，被動伸指劇烈疼痛;橈動脈搏動減弱;手指皮溫減低、感覺異常（特別是正中神經支配區(qū)）5P征：無痛Painlessness

無脈Pulselessness

蒼白Pallor

麻木Paresthesia

麻痹Paralysis

若出現(xiàn)5P征，則為時已晚，即使手術減壓也難以避免前臂缺血性攣縮ischemiccontracture，將出現(xiàn)爪形手

clawhanddeformity，嚴重影響手功能

Flexiontype(accountfor15%）Injurymechanism

fallontheflexedelbow，肘后方著地，外力傳遞到肱骨下端導致骨折Fracturedisplacement

fracturelineextendingfromlowerreartoupperfront骨折近端向后下移位，遠端向前上移位，受側方暴力時可發(fā)生側方移位（尺側或橈側）3

ClinicalfindingsanddiagnosisHistory

Localpainandtenderness,swelling,bruise,deformity,abnormalmovement,grating肘后凸起畸形（肘后三角關系正常）OpenfracturesometimesseenVascularandnervedamagenotcommonlycomplicated較少合并血管、神經損傷

X-Ray可以發(fā)現(xiàn)典型的骨折移位情況4

Treatment

Principles

與伸直型相同，但手法復位的方向相反，肘關節(jié)屈曲40°外固定

(theelbowextendedtoenhancestabilityofthereduction)Surgery:failedtoreduceorhold;openfracture

Post-reductiontreatment

Observation血液循環(huán)、手部感覺活動

Functionalexercise

4-6周肘關節(jié)功能鍛煉

Deformity

晚期出現(xiàn)肘內、外翻畸形cubitusvarusorvalgus,可在12-14歲時截骨矯形病例介紹ClosedreductionandexternalfixationCrossK-wirefixationCrossK-wirefixationCrossK-wirefixationCrossK-wirefixationCrossK-wirefixationOne-sidedincisionPlatingfixationforfractureofthelowerendofhumerusinadult前臂雙骨折FRACTURESOFRADIUSANDULNASHAFT

Anatomy

Injurymechanism1

Directviolence

同平面橫型或粉碎型骨折2

Indirectviolence

高位橈骨、低位尺骨骨折3

Twistingviolence

高位尺骨、低位橈骨骨折

Clinicalfindingsanddiagnosis

Swelling、pain、deformity

impairedfunction

Grating、abnormalmovement

Xray

MonteggiaFracture

尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位

(孟氏骨折）

GaleazziFracture

橈骨下1/3骨折合并尺骨小頭脫位

(蓋氏骨折）MonteggiaFractureGaleazziFracture

Treatment

Closedreductionandexternalfixation

1Anesthesialocalorbrachialplexusblock局麻或臂叢

2

Bodypositionsupine仰臥

3

Tractiontractlongitudinallytocorrectrotation,shortened,andangulardeformity縱向牽引消除旋轉、短縮、及成角畸形

4

Reduction

A、B、C

5

Fixationsmallsplintageorlong-armcast

小夾板或長臂石膏

Openreductionandinternalfixation(ORIF)

切開復位內固定1

Indications手術指征

1）Unstablefracture不穩(wěn)定性骨折2）Failedtoreducemanipulatively手法復位失敗3）Complicatedwithvascularornervedamage合并血管、神經、肌腱損傷4）Ipsilateral

multiplefractures同側肢體多發(fā)性損傷

5）Openfracture受傷時間短傷口污染不重的開放性骨折6）Fracturenonunionormalunion陳舊性骨折不愈合或畸形愈合，影響功能2

Surgery手術方法

1）Anesthesia

brachialplexusblock臂叢

2）Position

supine仰臥位患肢外展置于側臺上

3）Incision切口與暴露尺、橈骨分別作切口

4）Reductionandfixation

platingorintramedullarynail(pin)forclosedfractureexternalfixatorforopenfracture

復位與固定

板釘或髓內釘—閉合骨折外固定支架—開放骨折

Post-reductiontreatmentObservation觀察

早期抬高患肢，嚴密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動及血循環(huán)，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生Dirigation

功能鍛煉

2周手指、腕關節(jié)屈伸活動4周肘、肩關節(jié)活動8-10周照片骨折愈合后，前臂旋轉活動Compartmentsyndrome

前臂掌背側兩個骨筋膜室MonteggiafractureInjurymechanismandclassificationfourtypes(byBado)

跌倒—indirectviolence；打擊—directviolence

Type1伸直型：伸肘旋前受傷，前成角、前脫位占60%

Type2屈曲型：屈肘旋前受傷，后成角、后（外）脫位占15%

Type3內收型：兒童內收位受傷，干骺端骨折、前外脫位占20%

Type4特殊型：肘后直接暴力所致，雙骨折、前外脫位

占5%ClinicalfindingsanddiagnosisHistory

Symptoms:painSigns:swelling,deformity,tenderness,abnormalmovement,dislocatedradialhead,nervedamage(type1)XrayTreatmentClosedreductionandexternalfixation

多用于兒童，先復位尺骨骨折，橈骨頭脫位可隨后復位，旋后位固定4-6周（children）或6-8周（adults）Openreductionandinternalfixation

成人閉合復位多不滿意，且復位后不穩(wěn)定，需手術治療，兒童閉合復位不成功也需手術尺骨骨折：解剖復位，板釘固定橈骨頭脫位：間接復位，若不成功，切開關節(jié)囊，去除阻擋復位的關節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，復位后修復環(huán)狀韌帶術后處理：屈肘90度旋后位固定3周，開始功能鍛煉GalezzifractureInjurymechanism

前臂極度旋前位跌倒致傷。復合損傷：橈骨遠段1/3骨折并向近端移位、尺骨小頭向背尺側脫位、下尺橈關節(jié)分離Classification

TypeⅠ穩(wěn)定型：橈骨橫形骨折TypeⅡ不穩(wěn)定型：橈骨斜形或粉碎性骨折TypeⅢ特殊型：尺橈骨遠端1/3均骨折Clinicalfindingsanddiagnosis

radialfractureandsubluxationofinferior

radio-ulnarjointTreatmentClosedreductionandexternalfixation

Ⅰ型：復位橈骨骨折和尺骨頭脫位，旋后位固定6周Openreductionandinternalfixation

Ⅱ、Ⅲ型：橈骨骨折直視下復位，板螺釘固定尺骨小頭脫位手法復位，下尺橈關節(jié)克氏針固定，3周后拔除；必要時修復三角纖維軟骨(TFCC)和背側關節(jié)囊韌帶陳舊性骨折畸形愈合，影響功能時，可截骨矯正陳舊性尺骨小頭脫位，影響旋轉功能，可行橈骨小頭切除，或Sauve-Kapandji手術（下尺橈關節(jié)融合尺骨小頭近端截骨、假關節(jié)形成）病例介紹IntramedullarypinfixationPlatingfixationShapememoryalloyplatingfixationMonteggiafracture：platingfixationGaleazzifracture:platingfixationGaleazzifracture:platingfixationGaleazzifracture:intramedullarynailfixationGaleazzifracture:platingfixation橈骨遠端骨折FRACTURESOFTHEDISTALRADIUS

Definition

fracture

within3cmofthewristjoint

距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折2

Anatomy

metaphysis松質骨與密質骨交界區(qū),易骨折

volartilt掌傾角10°-15°

radialinclination尺傾角20°-25°

distalradio-ulnarjoint下尺橈關節(jié)

radial

styloidlies1-1.5cmdistaltoularstyloid

橈骨莖突較尺骨莖突遠1-1.5cmInjurymechanism

Indirectviolence

多為間接暴力引起Classification1

Colles’Fracture伸直型2

Smith’sFracture

屈曲型Barton’sFracture關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位

Colles’fractureSmith’sfractureBarton’sfracture（背側骨折脫位）Barton’sfracture（掌側骨折脫位）

Colles’Fracture（伸直型）多見Injurymechanism:

mostoftencausedbyafallonoutstretchedarm

腕關節(jié)處于背伸位、前臂旋前、手掌著地Clinicalfindingslocalpainandtenderness,swelling,imparedfunction,classical“silverfork”銀叉畸形、“bayonet”槍刺樣畸形3Xraydorsaldisplacement,radialdeviation骨折遠端向橈、背側移位，可伴下尺橈關節(jié)脫位dislocationofdistalradioularjoint尺骨莖突骨折銀叉畸形槍刺樣畸形4Treatment治療

1）Manipulativereductionandexternalfixation

手法復位外固定:牽引+屈腕+尺偏

屈腕尺偏外固定2周后改中立位再固定2周

2）Surgery嚴重粉碎骨折移位明顯橈骨遠端關節(jié)面破壞；手法復位失敗或外固定不穩(wěn)定者；嵌插骨折明顯可手術治療：T形板，或外支架

3）Post-reductionTreatment復位后處理

1）早期手指屈伸活動2）4-6周后，去除外固定，腕關節(jié)功能鍛煉

4）晚期并發(fā)癥：拇長伸肌腱斷裂；橈骨短縮畸形Closedreductionandexternalfixation

Smith’sFracture（屈曲型）

少見Injurymechanism

跌倒時腕關節(jié)屈曲位withwristinflexion，手背著地受力Clinicalfindingsanddiagnosis

腕背部腫痛，瘀斑，局部壓痛，功能障礙

Xray骨折遠端向橈側、掌側移位（與伸直型相反，故稱反Colles骨折/reverseColles’fracture）

ThomasTypes:Ⅰ橫形骨折；Ⅱ斜形骨折；Ⅲ關節(jié)內骨折3

Treatment

（原則同Colles’fracture）

以手法復位+外固定為主，石膏固定于旋后腕背伸位。若復位后不穩(wěn)定，可行手術治療

Barton’sFracture

少見（橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位）

Injurymechanism

腕背伸、前臂旋前位跌倒，暴力通過腕骨傳導，撞擊橈骨關節(jié)面背側發(fā)生骨折，腕關節(jié)隨骨折塊向背側移位相反方向可發(fā)生橈骨關節(jié)面掌側骨折脫位

Clinicalfindings

與Colles骨折或Smith骨折

相似，X線片可以進一步鑒別

Treatment

以手法復位外固定為主，不穩(wěn)定者可手術治療病例介紹Colles’FractureSmith’sFractureSmith’sFractureUnstablefracturefixatedwithpinorplateK-wirefixationBarton’sFractureFrom：CAMPBELL’SOPERATIVEORTHOPAEDICS1掌握肱骨髁上骨折、肱骨干骨折的移位特點、前臂雙骨折和橈骨下端骨折的分類、移位特點、診斷和治療2熟悉鎖骨骨折、肱骨干骨折的移位特點、診斷和治療原則3熟悉肱骨近端骨折的臨床表現(xiàn)和治療目的要求下肢骨折FRACTURESOFTHELOWEREXTREMITY股骨頸骨折FRACTURESOFTHEFEMORALNECK

Anatomy

neckshaftangle

頸干角:

股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角

正常130±7°>130±7°

coxavalgus

髖外翻<130±7°

Coxavarus

髖內翻

anteversion

前傾角股骨頸長軸與身體冠狀面的夾角10°±7°

femoralcalcar股骨矩股骨頸干交界處小轉子深部密質骨縱行骨板

bloodsupply

血供

a圓韌帶內小凹動脈；b股骨干滋養(yǎng)動脈升支；c旋股內、外側動脈分支

Injurymechanismandclassification1

Injurymechanism

中老年人，輕微的扭轉暴力可發(fā)生骨折青少年，常需較大暴力才會引起骨折，且多為不穩(wěn)定型2

Classificationbasedon

subcapitalfracture

股骨頭下骨折易發(fā)生壞死1）location

transcervicalfracture

經股骨頸骨折

basalfracture股骨頸基底骨折易愈合（教材將基底型劃入粗隆間骨折，而將頭下型與經頸型之間的歸為頭頸型）

2）

verticalityoffracture(Pauwels’angle)

Pauwels角遠端骨折線與兩髂嵴連線的夾角。

Ⅰ型外展骨折Pauwels角<30°最穩(wěn)定Ⅱ型Pauwels角30°-50°穩(wěn)定性次之

Ⅲ型內收骨折Pauwels角>50°穩(wěn)定性差

3）

degreeofdisplacement根據(jù)移位程度

(Garden

分型）

Type1

valgusimpactionoffemoralhead

Type2

completebutnondisplaced

Type3

varusdisplaced

Type4

completelossofcontinuity

搬運、翻身、體位改變、牽引不當?shù)瓤蓪е乱莆虎瘼螈簪?Clinicalfindingsanddiagnosis臨床表現(xiàn)與診斷

中、老年人摔傷史，髖部疼痛，活動受限傷肢呈短縮、外旋（45°

-60°）畸形局部壓痛、軸向叩擊痛Bryanttriangle底邊縮短

Nelatonline大轉子高過此線XrayComplicationsFracturenonunionANFH:壞死期、修復期、塌陷變形期4Treatment治療

1)Non-operativetreatment非手術治療適應證：無移位或外展嵌插型、高齡、身體情況差、合并重要臟器功能障礙不能耐受手術的病人，可選擇非手術治療方法：釘子鞋、傷肢牽引，臥床（不側臥、不內收、不坐起）6-8周；3個月后扶雙拐下地，傷肢不負重；6個月后，視骨折愈合情況可拄拐或棄拐行走。非手術治療需長期臥床可引發(fā)某些并發(fā)癥（肺部感染、尿路感染、壓瘡等）；而且非手術治療有骨折移位的可能。

2)Operativetreatment手術治療

Indications手術指征

Displacedfracture移位股骨頸骨折

Nondisplacedfracture無移位也應盡早內固定

Subcapitalfractureover65yrs>65歲的頭下型

Nonunion,AvascularNecrosisofFemoralHead(ANFH),Arthritis

Operativemethods

手術方法內固定：健康、年輕、移位輕；空心螺釘、Richard釘關節(jié)置換：年老、移位重；股骨頭置換、THRPostoperativetreatment

術后處理2-3天坐起，膝踝鍛煉6周扶雙拐部分負重行走骨愈合棄拐負重行走人工關節(jié)置換術后1周助行器下下地活動Treatmentoffemoralneckfracturesinchildren

少見Nondisplacedorvalgusimpacted牽引或單髖人字石膏Displacedfracture

復位，多針或細螺釘內固定

病例介紹ScrewfixationDynamicHipScrewfixationDynamicHipScrewfixationScrewfixationCompressedcannulatescrewfixationCompressedcannulatescrewfixation

TotalhipReplacementTotalhipReplacementfornecroticfemoralheadafterfracturefixationTotalhipReplacementfornecroticfemoralheadafterfracturefixationTotalhipReplacementfornon-unionafterfracturefixationTotalhipReplacementfornon-unionafterfracturefixation股骨干骨折FRACTURESOFTHESHAFTOFTHEFEMUR

Anatomy

股骨是人體最粗、最長、承受應力最大的管狀骨

抗彎強度與鑄鐵相近，彈性優(yōu)于鑄鐵，強大暴力才會發(fā)生骨折股骨干有輕度向前外的弧度；后方有股骨嵴，復位標志股骨解剖軸與機械軸夾角5°-7°，解剖軸與垂直軸夾角9°

股骨后方有股深動脈分支（穿A、滋養(yǎng)A）骨折時失血量大可引起休克血腫機化、粘連，異位骨化可導致屈膝受限

InjurymechanismandclassificationDirectviolence

重物打擊、車輪碾軋、火器傷等

橫形、短斜形、粉碎性骨折伴有廣泛軟組織損傷Indirectviolence

機器扭轉傷、墜落傷等斜形、螺旋形骨折軟組織損傷輕Fracturelocation&displacementcharacteristics

骨折部位及其移位特點

除暴力大小方向、肢體受傷時位置、搬運有關外，肌肉收縮力是重要因素：

上1/3：近折端：前屈、外展、外旋移位（髂腰肌、臀中、小肌、外旋?。┻h折端：內、后、近端移位（內收肌、股四頭肌、闊筋膜張肌）中1/3：骨折向外成角或重疊移位（內收?。┫?/3：近折端：前、內移位（內收肌、股四頭肌）遠折端：后方移位（腓腸?。〧racturelocationanddisplacementcharacteristicsDisplacementcharacteristicsforfemoralshaftfracturesatupper1/3,midshaft,anddistal1/3portions

Clinicalfindingsanddiagnosis

局部腫、痛、畸形、反?；顒印⒐遣粮袀麄认?、髖關節(jié)活動受限

X線片可以進一步了解骨折的具體情況下1/3骨折易損傷腘A、V和脛神經、腓總神經

可合并股骨近端骨折、髖關節(jié)脫位

并發(fā)癥有低血容量休克、脂肪栓塞、深靜脈血栓

TreatmentNon-operativetreatment

非手術治療適合于穩(wěn)定性骨折且軟組織條件差者

方法：骨牽引+手法復位+夾板固定維持骨牽引6-8周，X線證實達到臨床愈合后可扶拐下地活動3歲以下兒童，常選擇垂直懸吊皮膚牽引3-4周

3-12歲，Russel牽引4-6周2SURGERY手術治療

Indications

手術指征：非手術治療失敗多發(fā)性骨折合并血管、神經損傷骨不連、畸形愈合開放性骨折

手術方法：帶鎖髓內釘（interlockingintramedullarynail）或板釘（DCP、鎖定板）固定外固定支架用于軟組織損傷嚴重、開放性骨折、并發(fā)感染者,或多發(fā)性骨折危及生命的暫時固定BO原則間接復位長板少釘減少軟組織損傷保護血運LISS病例介紹

Femoralshaftfractureinchildfixatedwithelasticintramedullarynail

Comminutedfracturefixatedwithplateandwire

Fracturemalunionreducedandfixatedwithplate

segmentalfracturefixatedwithlockingplate

gunshotfracturedebridedandfixatedwithplate

gunshotfracturedebridedandfixatedwithplate經皮置入橋接鋼板PercutaneousBridgePlatingCourtesyofE.M.Kanlic,MD,PhD

fracturefixedwithintramedullarynail

comminutedfracturefixedwithinterlockingintramedullarynail

fracturefixedwithinterlockingintramedullarynail

fracturefixedwithinterlockingintramedullarynail微創(chuàng)插釘技術(MINIT)

MinimallyInvasiveNailInsertionTechnique1234CourtesyT.A.Russell,M.D.

fracturefixedwithretrogradeinterlockingintramedullarynail

comminutedfracturefixedwithretrogradeinterlockingintramedullarynailMinimallyInvasiveNailInsertionTechnique

股骨骨折經皮

置入逆行髓內釘技術脛骨平臺骨折FRACTURESOFTHETIBIALPLATEAU

Anatomy脛骨上端為脛骨平臺，內、外側髁關節(jié)面為兩個微凹面，有內、外側半月板meniscus加深，與股骨內、外髁構成關節(jié)；

脛骨平臺軟骨面下為松質骨，中央部為髁間隆起intercondylareminence，其前后方有前、后交叉韌帶cruciatelig.止點附著；內、外側有內、外側副韌帶collaterallig.附著；脛骨平臺骨折可并發(fā)半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷；脛骨平臺骨折后關節(jié)面不平整或不穩(wěn)定，后期可致創(chuàng)傷性關節(jié)炎traumaticarthritis

InjurymechanismandClassificationMechanism

間接暴力（高處墜落，身體重力和足著地的傳導力會合作用于膝部，側方扭轉致內或外側塌陷）；或直接暴力（打擊膝部致膝內、外翻使內、外側平臺塌陷并韌帶損傷）

Schatzker’s

classificationⅠ

lateralcondylarsplitⅡlateralcondylarsplit-depressionⅢ

lateralcondylar

depressionⅣ

medialcondylarsplitordepressionⅤ

bicondylarfractureⅥ

bicondylarwithshaftextension

Clinicalfindingsanddiagnosis膝關節(jié)疼痛、內外翻畸形、腫脹、功能障礙局部觸痛、主被動活動受限可能合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷檢查血管（腘、脛前后）、神經（脛、腓總）有無損傷注意小腿腫脹程度、骨筋膜室綜合征發(fā)生Imaginginvestigation

影像學檢查正側位照片、CT、MRI、血管造影

TreatmentAims

恢復平臺關節(jié)面的平整、韌帶的完整性及膝關節(jié)活動范圍Nonoperativetreatment

適用于無移位、或劈裂＜5mm、塌陷＜5mm骨折，下肢石膏托固定4-6周后功能鍛煉Surgery

適用于移位明顯或塌陷的骨折、或合并交叉韌帶損傷Ⅰ-Ⅲ型：復位支撐板螺釘內固定，塌陷骨塊>1cm者需撬起并植骨填充；Ⅳ型：復位支撐板固定，合并髁間隆起骨折需用鋼絲固定；Ⅴ、Ⅵ型：雙髁骨折復位后用雙側支撐板和螺釘固定，修復或重建交叉韌帶Principle

解剖復位堅強內固定，早鍛煉晚負重病例介紹脛腓骨干骨折FRACTURESOFTHETIBIAANDFIBULASHAFT

Anatomy

脛骨位于小腿內側皮下，易發(fā)生開放骨折，是小腿主要承重骨骼，其中、下1/3交界處髓腔由形變成形，是骨折好發(fā)部位；前方脛骨嵴是復位標志；

脛骨上、下端關節(jié)面平行，對線不良產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎腓骨承受體重1/6；上、下脛腓關節(jié)；腓總神經脛骨上段骨折可致腘A-脛后A損傷

骨間膜；小腿骨筋膜室：4個脛骨中、下段血供—此處骨折愈合慢tibiaandfibulacommonperonealn.