哮喘加重的診斷與治療

支氣管哮喘定義多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解流行病學(xué)（美國(guó)）每年200萬哮喘病人就診急診科5000－6000人死亡，許多死于院前嚴(yán)重者占2－20％／收入ICU哮喘其中1／3需要插管和MV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘GINA-2006指南診斷進(jìn)展肺功能指標(biāo)更具體化有助于診斷：第一秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值氣流受限：成人FEV1/FVC<75%～80%；兒童<90%使用支氣管擴(kuò)張劑或激素后FEV1改善12%以上(或≥200mL)，或PEF改善15%以上哮喘分層和定位哮喘－慢性病哮喘發(fā)作－急性狀態(tài)重度中度輕度救命，穩(wěn)定；控制，預(yù)防哮喘急性發(fā)作的分級(jí)

輕度中度 重度危重（呼吸瀕停）

氣短 步行時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)

體位 可平臥喜坐位 前弓位 談話方式成句 字段 單詞不能講話 精神狀態(tài)尚安靜 稍煩燥 焦慮 嗜睡，意識(shí)模糊

出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率

>30次分

輔助肌活動(dòng) 無 有 常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴 呼氣末中度響亮

響亮無

輕度中度重度危重（呼吸瀕停）

脈率/分

<100100~120>120心動(dòng)徐緩

初用支擴(kuò)劑后

PEF%>70%50~70% <50%PaO2(mmHg)

正常＞60＜60（吸空氣） PaCO2(mmHg)＜35＜45≥45SaO2

（%）＞9591～95＜90

（吸空氣）重視重度哮喘發(fā)作病人靜息下呼吸困難，端坐呼吸講話不成句，煩躁嗜睡或神志障礙，衰竭哮鳴音很響亮或沒有脈率>120/min或心動(dòng)過緩呼吸頻率>30次/分初始治療后，PEF<60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值氣胸,縱隔氣腫高碳酸血癥,酸中毒USA急救中心成人重度哮喘發(fā)作的診斷

癥狀/既往史 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果 奇脈(12mmHg)

使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEF基礎(chǔ)值<30~50%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEF仍無法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞/氣道異物/會(huì)厭炎肺栓塞哮喘合并氣壓傷哮喘合并肺炎病理生理支氣管收縮氣道炎癥黏液阻塞BronchialCastsinBALinAsthmaLangDM,etal.AnnalsofAllergy1990;67:324MucusPluggingofAirwaysinFatalAsthma這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道

重度哮喘發(fā)作的治療

(一)常規(guī)治療方法

1.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水

3.速效2受體激動(dòng)劑

4.氨茶堿

5.糖皮質(zhì)激素

6.抗膽堿能藥物

7.糾正酸堿平衡

8.控制感染重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣5001300

汗液5001000合計(jì)2500700250027001.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水

3.β2受體激動(dòng)劑常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效β2受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間4—6小時(shí)。新一代長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑，沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)12—24小時(shí)，適用于夜間哮喘作用機(jī)理∶激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物用藥方法：有霧化吸入、口服或靜脈注射。沙丁胺醇2.3-5㎎q15-20min或10-15㎎/h霧化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震顫

應(yīng)用2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎用就診前過量使用2受體激動(dòng)劑，心率>120慎用靜脈注射2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽成功治療開始可使SatO2下降，由于支氣管擴(kuò)張?jiān)龃笸猓鞅?/p>

4、氨茶堿

抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用癥狀較輕時(shí)，采用口服給藥，多用長(zhǎng)效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2g，每日2次中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5～0.8mg/kg（0.8～1.0mg/kg），日注射量不超過1.0g血藥濃度檢測(cè)：6-15mg/l使用氨茶堿注意事項(xiàng)

不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)心血管

CNS老幼、心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類影響其清除率茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用茶堿與2受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)，可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系

茶堿濃度umol/hmg/L療效毒性

<28

<5

無效28－555－10部分病例有效55－11010－20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮110－14020－25療效顯著，但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快140－22025－40多數(shù)病例中毒，期外收縮、心率

>120次/分，呼吸急促、驚厥220－33040－60絕對(duì)中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥

>330>60昏迷乃至死亡

5、糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理：1.多環(huán)節(jié)抗炎

2.減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3.增強(qiáng)2激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌松弛作用

4.穩(wěn)定溶酶體膜

5.抗過敏等使用原則：1.早期2.足量3.靜脈給藥4.短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選

糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)與選擇盡早給藥，但不能期望迅速起效，數(shù)小時(shí)后首選靜脈，沒有證據(jù)證實(shí)吸入與靜脈同樣有效一般成人甲強(qiáng)龍125（40－250）（80～160）mg/d，起效時(shí)間更短，2～4小時(shí)，首選琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，起效4～6小時(shí)，或地塞米松10～30mg/d核心和耐心，維持生命等候

6、抗膽堿能藥物異丙阿托品每噴0.5mg約20分鐘起效，60－90分鐘達(dá)到高峰無全身副作用因其持續(xù)有效，一般只用一次7、糾正酸堿平衡

8、控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因1.氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢2.糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力3.氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則1.靜脈給藥2.先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案3.注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用（二）非常規(guī)治療方法1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注2.硫酸鎂靜脈滴注3.異氟醚（Foranuml）吸入4.吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體（三）并發(fā)癥的治療

1.氣胸和縱隔氣腫

2.粘液痰栓阻塞氣道

3.急性呼吸衰竭重度哮喘加重氣管插管指征常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象-神志改變-呼吸肌疲勞、衰竭-心動(dòng)過速(>130)-嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<60)-高碳酸血癥，或酸中毒FEV1<0.6L,PEF<60L/min對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)哮喘加重:機(jī)械通氣策略可容許高碳酸血癥

-相對(duì)小的潮氣量

-相對(duì)慢的呼吸頻率

-吸氣時(shí)間短

+足夠的鎮(zhèn)靜劑

肌松劑維持靜態(tài)呼氣末壓力<30cmH20

機(jī)械通氣時(shí)的注意事