中醫(yī)診斷學(xué)第四章聞診

關(guān)于中醫(yī)診斷學(xué)第四章聞診2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)第1頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)【目的要求】

1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、噯氣、噴嚏、譫語(yǔ)等的變化及其一般臨床意義。

2.熟悉呼吸、語(yǔ)言、嘔吐等聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁等變化的一般臨床意義，口氣、汗、痰、二便、帶下以及病室氣味的變化及其臨床意義。

【學(xué)習(xí)時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

第2頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)【重點(diǎn)與疑難點(diǎn)】

(一)重點(diǎn)

各種病變聲音的變化及其一般臨床意義

(二)疑難點(diǎn)

譫語(yǔ)、鄭聲、狂言、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)各自特點(diǎn)及臨床意義第3頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)聞診，即通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味來(lái)診斷疾病的方法。

聞診是臨床診察疾病的重要方法之一，頗受歷代醫(yī)家重視。第4頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有五音五聲應(yīng)五臟的理論，以聲音、語(yǔ)言等各種變化來(lái)辨別病變。由于聲音和氣味都是在臟腑生理活動(dòng)和病理變化中產(chǎn)生的，所以通過(guò)聞聲音與嗅氣味的異常變化便可診察病情。第5頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)第一節(jié)聽(tīng)聲音一、聲音：（一）聲音產(chǎn)生的原理：“氣動(dòng)則有聲”

聲音的產(chǎn)生不僅是喉、舌、齒、唇、鼻等器官直接作用的結(jié)果，而且與心、肺、腎等臟，尤其與肺氣之虛實(shí)盛衰有著十分密切的關(guān)系。第6頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

聲音包括聲腔聲調(diào)、語(yǔ)言、呼吸氣息、咳嗽、呃逆、嘔吐等方面。肺主氣司呼吸，咽喉有聲帶，主發(fā)音，由于肺氣出入的作用，通過(guò)咽喉、舌、唇齒、鼻腔共同協(xié)調(diào)而形成聲音，發(fā)音由口腔而出。a:張志聰說(shuō)“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲?！钡?頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（二）、正常聲音：1、正常聲音的特點(diǎn)：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤(rùn)，語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符。正常聲音的發(fā)出，是宗氣充沛，氣機(jī)調(diào)暢的標(biāo)志。第8頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

2、影響正常聲音的因素

性別、年齡、稟賦、情感變化……。如男性聲音低沉重濁，女性聲音較高尖清亮，小兒聲音清脆嬌嫩，老年人聲音渾厚平穩(wěn)等。第9頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（三）病變聲音：

主要是辨病人的語(yǔ)聲、鼻鼾、呻吟、驚呼等語(yǔ)聲、語(yǔ)調(diào)及異常聲響，來(lái)判斷正氣的盛衰，邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。第10頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)1．病理性聲音的一般規(guī)律（1）聲音高亢宏亮有力，而連續(xù)——陽(yáng)證、實(shí)證、熱證。（2）聲音低微細(xì)弱懶言而斷續(xù)——陰證、虛證、寒證。

第11頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)2．聲重（1）特征—語(yǔ)聲重濁沉悶。（2）臨床意義—外感風(fēng)寒或鼻疾。外感風(fēng)寒:兼見(jiàn)鼻塞流涕、惡寒發(fā)熱等癥。鼻淵:聲重而鼻流稠濁黃涕。第12頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)3．音啞、失音：（1）特征：語(yǔ)聲嘶啞，稱“音啞”，語(yǔ)而無(wú)聲為“失音”。（2）臨床意義：實(shí)證、虛證、妊娠。（3）辨證：新?。ń饘?shí)不鳴）：風(fēng)寒、風(fēng)熱襲肺或普濁壅肺久?。ń鹌撇圾Q）：肺腎精虧，虛火上炎。

妊娠（子喑）：生理現(xiàn)象。胎兒壓迫腎之絡(luò)脈,腎精不能上榮舌咽所致。第13頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（4）失音與失語(yǔ)的區(qū)別。失音——聲音不能發(fā)出。失語(yǔ)——不能言語(yǔ)。第14頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)4．鼻鼾因?yàn)楸趋纫?jiàn)于熟睡時(shí)，又見(jiàn)于昏迷中，所以應(yīng)注意其鑒別。前者多見(jiàn)于慢性鼻病，睡姿不當(dāng)者，后者則多有高熱、神昏等兼癥，多見(jiàn)于中風(fēng)入臟之危候。第15頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)5．呻吟（1）特征——病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲。（2）臨床意義——提示身有疼痛或脹滿不舒。（3）辨證聲高亢有力——實(shí)證、劇痛。聲低微無(wú)力——久病、虛證。a:理解呻吟、辨別證候，可結(jié)合姿態(tài)變化以判斷病痛的部位。第16頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)6．驚呼（1）特征：無(wú)外界刺激突然發(fā)出的驚叫聲。（2）臨床意義：多是劇痛或驚恐。（3）辨證：成人——?jiǎng)⊥?、驚恐、精神失常。小兒——驚風(fēng)、驚恐、脘腹疼痛、食積、蟲(chóng)積等。a:此外，癇病發(fā)作時(shí)，常伴有喉中發(fā)出如豬羊鳴叫的聲音，多因風(fēng)痰隨氣上逆所致。第17頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)二、語(yǔ)言：主要是了解、分析病人語(yǔ)言表達(dá)和應(yīng)答能力及吐字的清晰度，“言為心聲”，語(yǔ)言的異常，主要是心神的病變。第18頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)1．語(yǔ)言異常的一般規(guī)律：（1）沉默寡言、語(yǔ)聲低微、時(shí)斷時(shí)續(xù)——虛證、寒證。（2）煩躁多言，語(yǔ)聲高亢有力——實(shí)證、熱證。第19頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)2．譫語(yǔ)和鄭聲的特點(diǎn)及其臨床意義譫語(yǔ)——神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力——熱擾心神之實(shí)證。鄭聲——神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語(yǔ)聲低弱模糊?！臍獯髠撟C。

第20頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)3．獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、囈語(yǔ)、狂言的特點(diǎn)及其臨床意義：（1）獨(dú)語(yǔ)：自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人語(yǔ)止，首尾不續(xù)。多因心氣不足或氣郁痰結(jié)所致，見(jiàn)于癲病、郁證。第21頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（2）錯(cuò)語(yǔ)：神識(shí)清楚，語(yǔ)言錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知言錯(cuò)。虛證：多因久病體虛，年老體衰所致。實(shí)證：多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅所致。第22頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（3）囈語(yǔ)：夢(mèng)中說(shuō)話，吐詞不清，意思不明，多因心火、膽熱、胃氣不和所致。亦有久病體衰者。（4）狂言——精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁妄言。多因氣郁化火，或痰火互結(jié)、內(nèi)擾心神所致。多屬陽(yáng)證、實(shí)證，常見(jiàn)于狂病、傷寒蓄血證。第23頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

值得注意的是，應(yīng)掌握下述語(yǔ)言異常的臨床意義，如：（1）神志清楚，語(yǔ)言蹇澀——中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥。（2）語(yǔ)言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言——奪氣，為中氣大傷之癥。（3）神志昏迷，不知言語(yǔ)——中風(fēng)、癇病、厥脫病、小兒驚風(fēng)。第24頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)三、呼吸：

聞呼吸的要點(diǎn)主要是：呼吸節(jié)律均勻度、氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)、呼吸音的清濁三種情況。第25頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（一）呼吸聲的意義1、病人呼吸正?！尾馕床?。2、病人呼吸異常——形氣俱病。3、呼吸氣粗，疾出疾入——熱證、實(shí)證。4、呼吸氣微，徐出徐入——寒證、虛證。第26頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（二）病態(tài)呼吸：1、喘與哮的特征、區(qū)別與聯(lián)系：喘——呼吸困難，短促急迫。哮——呼吸急促，喉間痰鳴。喘不兼哮，哮必兼喘喘分虛實(shí)，哮辨寒熱a:

哮以聲響言，喘以氣息言。第27頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)喘分虛實(shí)：實(shí)喘——發(fā)病急驟，呼吸深長(zhǎng)，氣粗聲高息涌，胸中脹滿，惟以呼出為快——風(fēng)寒襲肺，痰熱壅肺。虛喘——病勢(shì)緩慢，時(shí)輕時(shí)重，喘聲低微，呼吸短促難續(xù)，得一長(zhǎng)息為快，動(dòng)則喘甚——肺腎虧虛。a:】“喘粗氣熱為有余，喘粗氣寒為不足；息高者心肺有余，息弱者肝腎不足?！薄祆`胎

第28頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)2.少氣與短氣的特征及區(qū)別：少氣、短氣臨床常見(jiàn)，故應(yīng)理解并掌握之。（1）少氣——呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息，純虛無(wú)實(shí)。（2）短氣——呼吸粗急短促，氣苦有所窒，有虛實(shí)之分。

a:《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要決》說(shuō)：“短氣者，氣短不能續(xù)息也，少氣者，氣少而不能稱形也”。第29頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)四、咳嗽：

咳嗽，乃肺失肅降而上逆所表現(xiàn)的一種癥狀，可見(jiàn)是肺病的主要癥狀之一。但其它臟腑的病變亦可出現(xiàn)咳嗽，故《素問(wèn)·咳論》中說(shuō)：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。第30頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

對(duì)于咳嗽，首先應(yīng)注意分辨咳聲和痰的色、質(zhì)、量的變化，其次要參考時(shí)間、病史及兼癥，主能正確辨別病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。其咳聲的特點(diǎn)及臨床意義。第31頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)1、咳聲重濁—實(shí)證（外感風(fēng)寒或痰濕聚肺）。2、咳聲低微—虛證（肺氣虛損）。3、咳聲不揚(yáng)，痰黃稠難咯—熱證（熱邪犯肺，肺津被灼）。4、干咳無(wú)痰或少痰—燥邪犯肺或陰虛肺燥。5、咳有痰聲，量多易咯—痰濕阻肺。第32頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)6、頓咳和白喉的咳聲特征，尤其是白喉病情重危，必須治療及時(shí)。（1）頓咳——咳聲短促，呈現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性，聲音連續(xù)不斷，咳后有鳴啼樣回聲。（風(fēng)熱痰搏結(jié)）（2）白喉——咳聲如犬吠，聲音嘶啞，吸氣困難。（肺腎陰虛，火毒攻喉）第33頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)五、嘔吐：

飲食食物、痰涎從胃中上涌，由口中吐出的癥狀。有嘔、吐、干嘔之不同。臨床意義為胃氣不降。（或曰“胃氣上逆”）第34頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)1、吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證。2、吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，吐出粘痰黃水，或酸腐或苦水——實(shí)熱證。3、噴射狀嘔吐——熱擾神明，或腦外傷或腦瘤。a:嘔吐之成因較多，辨證時(shí)應(yīng)結(jié)合望、問(wèn)、切診，綜合分析。此外，應(yīng)了解食物中毒、霍亂、類霍亂的特點(diǎn)。第35頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)六、呃逆

1、含義：指胃氣上逆，從咽而發(fā)，不由自主，聲短而頻，呃呃作響的一種沖擊聲。2、臨床意義：胃氣上逆。第36頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（1）呃聲頻作，高亢而短，聲響有力——實(shí)證，熱證。（2）呃聲低沉而長(zhǎng)，聲弱無(wú)力——虛證，寒證。（3）新病呃逆，其聲有力——寒、熱客胃。（4）久病重病呃逆不止，聲低氣怯——胃氣衰敗之危候。a:輕者，多可不治自愈。飲食刺激或偶感風(fēng)寒亦可致短暫之呃逆，此不屬病態(tài)。第37頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)七、噯氣

噯氣是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長(zhǎng)而緩，古代稱為噫氣。屬胃氣失和而上逆。飽食之后，偶有噯氣，無(wú)其它兼癥時(shí)，不屬病態(tài)，不治自愈。

第38頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)1、噯氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多為宿食停滯，屬實(shí)證。2、噯聲頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬實(shí)證。3、噯聲低沉斷續(xù)，無(wú)酸腐氣味，兼見(jiàn)納呆食少者，多為胃虛氣逆，常見(jiàn)于老年人或久病體虛之人，屬虛證。4、噯氣頻作，無(wú)酸腐氣體，兼見(jiàn)脘痛者，多為寒邪客胃，屬寒證。第39頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)八、太息、呵欠、噴嚏1、太息是病人在情志抑郁時(shí)發(fā)出的長(zhǎng)吁或短嘆聲，為肝氣郁結(jié)所致。此熟悉之即可。2、突發(fā)噴嚏，兼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕者，屬外感風(fēng)寒之“表寒證”。若是久患外感或陽(yáng)虛之人突發(fā)噴嚏，則是陽(yáng)氣回復(fù)，病趨好轉(zhuǎn)之兆。第40頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)3、呵欠：是張口深舒氣，微有聲響的一種表現(xiàn)。因困而欠者，不屬病態(tài)。呵欠頻頻不止，稱數(shù)欠，多為陰盛陽(yáng)衰，體虛之故。第41頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)九、腸鳴(自學(xué)）腸鳴是腹中胃腸時(shí)蠕動(dòng)漉漉作響的癥狀。其病理表現(xiàn)是“鳴聲高亢而頻急”。其病變?cè)蛴小八嬐＞塾谖浮?、“中氣不足”、“胃腸虛寒”、“感受風(fēng)寒濕邪”、“胃腸氣虛”、“胃腸氣滯”等?？梢?jiàn)引起病理性腸鳴的成因多多，辨證應(yīng)注意結(jié)合望、問(wèn)、切診，綜合判斷。第42頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)鳴如水流聲──水飲（流走腸間）鳴如氣擊聲──中虛（腸胃空虛）鳴如雷鳴聲──風(fēng)寒濕邪（下迫腸間）第43頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)第二節(jié)嗅氣味

嗅氣味，是指嗅辨與疾病有關(guān)的氣味，包括病室、病體、分泌物、排出物，如口氣、汗氣等。第44頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)人體氣味是臟腑氣化活動(dòng)的產(chǎn)物，異常氣味則是邪氣干擾氣化，氣血津液發(fā)生質(zhì)變的結(jié)果

嗅氣味可以探測(cè)內(nèi)臟氣血津液的寒熱，燥濕變化。第45頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)嗅氣味一般規(guī)律是：氣味酸腐臭穢——實(shí)熱證。微有腥臭——虛寒證。第46頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)一、病體氣味

（一）口鼻氣味1.口氣：口臭：多屬消化不良，或有齲齒，或口腔不潔。口出酸臭氣：內(nèi)有宿食?？诔龀舴x氣：胃熱?？诔龈魵猓憾嗍莾?nèi)有潰腐瘍瘡。第47頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)

2.鼻臭：鼻出臭氣，流濁涕經(jīng)常不止的，鼻淵證。（二）汗氣異常：汗出腥膻：（羊膻氣）風(fēng)濕熱邪久蘊(yùn)皮膚（風(fēng)溫、濕溫?zé)岵。?。汗出臭穢：瘟疫或暑熱火毒熾盛。腋下隨汗散發(fā)陣陣臊臭：濕熱內(nèi)蘊(yùn)（狐臭?。?。第48頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（三）痰、涕之氣：痰濁腥臭──熱毒肺癰鼻涕腥臭──濕熱鼻淵痰涎清淡──寒飲內(nèi)停鼻涕清淡──風(fēng)寒感冒第49頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（四）二便之氣1、大便之氣──腸間病變腐臭難聞──熱滯腸間淡腥臭微──脾胃虛寒酸臭如敗卵──食滯腸間2、小便之氣──膀胱與下焦病變臊甚──濕熱下注淡甚──下焦虛寒第50頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（五）經(jīng)、帶、惡露之氣氣味重濁──下焦?jié)駸釟馕缎鹊ぉず疂裣伦⒌?1頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)（六）嘔吐物之氣淡清無(wú)味──虛寒氣味酸餿──食滯穢濁酸臭──實(shí)熱氣味平淡──氣滯第52頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2023/2/22中醫(yī)診斷學(xué)二、病室氣味

病室臭氣觸人──瘟疫重癥病室