MDS骨髓增生異常綜合征

關(guān)于MDS骨髓增生異常綜合征第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS難治性貧血骨髓增生異常病態(tài)造血全血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽〉?頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二一、概述MDS是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，血細(xì)胞生成發(fā)生質(zhì)與量的異常。特點(diǎn)外周血常有全血細(xì)胞減少骨髓可見病態(tài)造血部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉?頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二造血干細(xì)胞克隆性疾病無效造血和外周血全血細(xì)胞減少白血病前期（preleukemicdisorder）第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二2.病因和發(fā)病機(jī)制-病毒作用和/或細(xì)胞原癌基因發(fā)生突變-經(jīng)常接觸苯、化療藥物、放射線等第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二KnownmolecularabnormalitiesinMDSGeneTypeofanomalyIncidence(%)RASPointmutation(codon12,13or61)10-30%P53Pointmutationordeletionofotherallele5FMS(encodesM-CSFreceptor)Pointmutation(codon969orrarely301)5-10第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病理生理學(xué)干細(xì)胞首先受損:克隆生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)增加伴有p53,FLT3(fam樣酪氨酸激酶3),RAS突變促進(jìn)繼發(fā)性遺傳事件的發(fā)生(e.g.-5,-7,etc.)第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病理生理學(xué)干細(xì)胞改變干細(xì)胞中抗原的改變直接針對(duì)骨髓的自身免疫反應(yīng):最終結(jié)局:無效造血第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病理生理學(xué)異常的細(xì)胞因子生成:干細(xì)胞粘附至基質(zhì)/內(nèi)皮發(fā)生改變:導(dǎo)致凋亡增加骨髓微環(huán)境異常第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病程早期:無效造血和骨髓衰竭急性白血病轉(zhuǎn)變:凋亡減少第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二主要為成人發(fā)病輕微的男性發(fā)病優(yōu)勢(shì)3.流行病學(xué)第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二4.分類原發(fā)性

繼發(fā)性

第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性MDS幼兒粒單核細(xì)胞白血?。↗MML）嬰兒7號(hào)染色體單體綜合征先天性MDS成人型MDS

RefractoryAnemiaRefractoryAnemiawithRingSideroblasts(RARS)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)RAEBinTransformation(RAEB-t)CMML第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性MDS

家族性MDS可見于先天性骨髓衰竭綜合征治療后MDS可發(fā)生于細(xì)胞毒性藥物化療后或輻射可繼發(fā)于AA第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二烷化劑相關(guān)病例~85%

?環(huán)磷酰胺,馬利蘭,苯丁酸氮芥（瘤可寧）,MOPP,

亞硝基脲

?

間隔時(shí)間通常為5-7年表鬼臼毒素相關(guān)病例~15%

?VP-16,依托泊甙,替尼泊甙

?間隔時(shí)間短于2年BothrapidlyprogressivetoAML-poorprognosis第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二5.臨床表現(xiàn)可無癥狀貧血癥狀第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血2.骨髓象3.骨髓活檢：ALIP現(xiàn)象4.祖細(xì)胞培養(yǎng)：CFU-GM,CFU-E,BFU-E5.染色體檢查：染色體易位、缺失等6.免疫異常7.其他8.血型改變或血型抗原減弱第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二全血細(xì)胞減少或紅細(xì)胞減少合并白細(xì)胞減少或合并血小板減少，很少見有白細(xì)胞合并血小板減少者。一系血細(xì)胞減少則更少見紅細(xì)胞形態(tài)體積偏大，MCV常>95fl。紅細(xì)胞可見大小不等，異形紅細(xì)胞增多，色素減低、嗜堿性點(diǎn)彩和淚滴狀細(xì)胞等。偶見巨大紅細(xì)胞（直徑>正常紅細(xì)胞的2倍）網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或增高第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<2×109/L,可見單核細(xì)胞粒細(xì)胞的形態(tài)異常包括顆粒減少或缺乏、分葉減少（假性Pelger-Hu?t異常）。這二種異常見于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鑒別白細(xì)胞減少者多有淋巴細(xì)胞％增高血涂片中有時(shí)可見幼稚粒細(xì)胞第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二缺少顆粒的中性粒細(xì)胞：第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二血小板減少見于1/2-2/3病例，伴有血小板形態(tài)異常，如巨大血小板和病態(tài)的顆粒形成超微結(jié)構(gòu)檢查可見膜系統(tǒng)延伸。如能見到血小板由ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)表現(xiàn)第二波異常以及由腎上腺素誘導(dǎo)的第一、第二波異常有助于和其他疾患鑒別個(gè)別患者的血涂片可見淋巴樣小巨核或單圓核小巨核細(xì)胞第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二骨髓增生程度多為明顯活躍紅細(xì)胞系多增生亢進(jìn)，骨髓表現(xiàn)各系的細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常。以紅細(xì)胞系的形態(tài)異常顯著中性粒細(xì)胞的過氧化酶和堿性磷酸酶缺乏

第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二50％的患者有幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP），表現(xiàn)原始及幼稚粒細(xì)胞不是沿骨內(nèi)膜分布而呈簇狀（5－8個(gè)以上）聚集于骨髓腔的中央骨髓涂片中有時(shí)亦可見三個(gè)或三個(gè)以上的原始細(xì)胞簇，此與ALIP有同等意義

第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二多向祖細(xì)胞（CFU-mix）多表現(xiàn)為生長(zhǎng)不良，證明MDS病變從多能干細(xì)胞開始。

CFU-GMCFU-E,BFU-ERA,RAS正常/減少正常/減少RAEB減少減少RAEBt減少減少CMMOL增加減少

第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS骨髓細(xì)胞染色體異常檢出率為40％~70％常見染色體異常為+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色體異常還可能累及多條染色體。RAEB表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體畸變，預(yù)示白血病即將發(fā)生返回第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二幼紅細(xì)胞異常：第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-DysplasticErythroblasts第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二紅細(xì)胞生成障礙(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二Howell-Jolly小體：第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二多核巨幼紅樣細(xì)胞和雙核粒細(xì)胞：第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二巨晚幼粒細(xì)胞：第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二巨核細(xì)胞異常：第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二巨核細(xì)胞異常：第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-RARS(鐵染色)：第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二Ringedsideroblasts第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-RAEB:第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-CMMOL:第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-RAEBt:第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二MDS-RAEBt(小巨核細(xì)胞)：第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二紅細(xì)胞方面：有PNH樣紅細(xì)胞缺陷；HbF升高中性粒細(xì)胞：粒細(xì)胞功能減低血小板：功能減低

第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二三、分型及診斷分型診斷臨床表現(xiàn)以貧血癥狀為主,可兼有發(fā)熱、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大血象：全血細(xì)胞減少或任何一、二系血細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞、巨大血小板，有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓增生旺盛有３系血細(xì)胞或任何兩系血細(xì)胞的病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板減少性紫癜除外其他紅系統(tǒng)增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他引起全血細(xì)胞減少性疾病如再障

第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二FABClassification%RingedSideroblastsPBBlastsBMBlastsPBMonocytesRA<1%<5%RARS>15%<1%<5%RAEB<5%5-20%RAEB-T>5%21-30%CMML<5%≤20%>1X109/L第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二FAB分型血象骨髓象（1982年）（原始細(xì)胞）（原始細(xì)胞）難治性貧血（RA）<1%<5%

RefractoryanemiaRA伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RAS）<1%<5%RAwithringsideroblasts環(huán)狀鐵粒幼≥15%RA伴原始細(xì)胞過多（RAEB）<5%5~20%RAwithexcessblasts轉(zhuǎn)化型RAEB（RAEB-T）≥5%20~30%RAEBintransformation

可有Auer小體慢性粒單細(xì)胞白血病（CMML）<5%，單核細(xì)胞5~20%

chronicmyelo-monocytic>1.0×109/LleukemiaMDS的FAB分型及各型特點(diǎn)第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二WHOClassificationSystemMyelodysplasticSyndromes（MDS）:RefractoryAnemia(RA):Withringedsideroblasts(RARS)WithoutringedsiderblastsRefractoryCytopenia(MDS)withMultilineageDysplasia(RCMD)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)5q-syndromeMyelodysplasticsyndrome,unclassifiable第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二WHOClassificationSystemMyelodysplastic/MyeloproliferativeDiseases:ChronicMyelomonocyticLeukemia(CMML)AtypicalChronicMyelogenousLeukemia(aCML)Leukemia(幼年型粒單核細(xì)胞白血病JMML)第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二類型血象骨髓象RA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞<15%RARS原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%RCMD原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，無Auer小體原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)同上，另有粒系和/或巨核細(xì)胞病態(tài)造血RAEB-Ⅰ原始細(xì)胞<5%，無Auer小體原始細(xì)胞5％-9％RAEB-Ⅱ原始細(xì)胞5%-19%,可有Auer小體原始細(xì)胞10％-19％MDS-U原始細(xì)胞無或極少，無Auer小體單系病態(tài)造血：髓系之一，原始細(xì)胞<5％，無Auer小體5q-綜合征原始細(xì)胞<5％原始細(xì)胞<5％，無Auer小體，單獨(dú)del(5q)染色體異常WHOMDS分型標(biāo)準(zhǔn)第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二四、與其他疾病關(guān)系A(chǔ)AAMLMDSALALLPNH混合型

MPD第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血

其血象、骨髓象和RA頗為相似。血清維生素B12或葉酸水平明顯降低及試驗(yàn)性治療有效為鑒別要點(diǎn)（見巨幼細(xì)胞性貧血）。

不典型再生障礙性貧血(AA)

部分AA骨髓增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細(xì)胞常增多，藉此可和RA區(qū)別。且周圍血中不應(yīng)出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。

第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

不發(fā)作組PNH呈全血細(xì)胞減少，血片中可見核紅細(xì)胞，骨髓紅系增生明顯，易與RA混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清試驗(yàn)（哈姆斯氏試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)及尿潛血、含鐵血黃素試驗(yàn)陽性可資鑒別。

紅白血?。∕6）

當(dāng)骨髓紅系〉50％時(shí)，難與RAEB或RAEB-T鑒別，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)分類，如原始細(xì)胞≥30％則為M6，〈30％為MDS。

第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二低原始細(xì)胞性急性白血病

骨髓原始細(xì)胞較典型急性白血病(AL)明顯降低，僅占30％左右，和RAEB-T不易區(qū)分。RAEB-T絕大多數(shù)在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為AL，因此，有人認(rèn)為

RAEB-T基本上已處于AL的邊緣，不應(yīng)歸屬于MDS。第59頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)后（Prognosis）longestmediansurvivalforRARSandRA(生存期常＞5年)worstforRAEBandRAEB-T(常＜1年)increasedriskofdevelopingAML,especiallyforRAEB-T50%患者在轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽≈八烙诟腥净虺鲅腥?、出血及向AML轉(zhuǎn)化為主要死亡原因第60頁，共65頁，2023年，2月2