主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)

關(guān)于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二IABP發(fā)展史

通過機(jī)械裝置的輔助以改善心功能的概念提出于1953年，1961年Clauss等報(bào)道在股動(dòng)脈位置應(yīng)用球囊反搏裝置的嘗試，1962年Moulopoulos等將球囊置于胸主動(dòng)脈位置搶救循環(huán)衰竭的病人，1967年Kantrawitz應(yīng)用IABP搶救藥物治療無效的心肌梗塞病人2例，1例死亡,1例好轉(zhuǎn)出院。1973年Buckley將IABP用于心外科26例因體外循環(huán)而脫機(jī)困難的病人，使22例安全脫機(jī)。

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前，僅有Datascope和Arrow兩大著名世界公司從事IABP研制開發(fā)、臨床應(yīng)用。以下主要以Datascope的SYSTEM98XT為藍(lán)本介紹。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二IABP的工作原理

將球囊置于鎖骨下動(dòng)脈下2-3cm（胸骨角處）與腎動(dòng)脈開口之間的主動(dòng)脈內(nèi)；左心室舒張期球囊充盈，突然阻滯降主動(dòng)脈內(nèi)血流，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張期血壓升高，大于或等于收縮期血壓，大于輔助前舒張壓5-10mmHg，增加冠狀動(dòng)脈的供血——此時(shí)冠狀動(dòng)脈灌注量幾乎占心排量的10%；

第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

左心室等容收縮期球囊突然排空，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然下降，降低收縮壓5-10mmHg，降低左心室射血阻力，減輕左心室的后負(fù)荷，縮短等容收縮期,減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。IABP最大減少心肌作功25%。增加前向血流,增加組織灌注。

第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二充氣與排氣時(shí)間

正確的充氣期開始于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，相當(dāng)于心電圖T波的后半部分，即在主動(dòng)脈壓雙重波的缺口（圖1），如果監(jiān)測撓動(dòng)脈壓，則充氣點(diǎn)應(yīng)于雙重波前30-40ms，監(jiān)測股動(dòng)脈壓，則充氣點(diǎn)應(yīng)于雙重波前120ms。正確的排氣期應(yīng)在等容收縮期,開始于主動(dòng)脈瓣開放前瞬間，相當(dāng)于心電圖R波時(shí)觸發(fā)（圖1）。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

充氣過早，可使主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉，減少了本次心排量，增加了下一心搏的前負(fù)荷和耗氧量。使IABP的應(yīng)用效果不佳，甚至加重病情。若存在左向右房或室分流，將加重分流量（圖2）。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

充氣過晚，既減少了舒張期加壓時(shí)間，使冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間縮短，又降低了灌注壓（圖3）。

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

排氣過早，球囊在等容收縮前就開始排氣，形成的壓力突降發(fā)生在生理的舒張期末的主動(dòng)脈壓最小值到來之前，二者在時(shí)間上脫節(jié)，使球囊完全起不到降低氧耗、減輕后負(fù)荷的作用，而因球囊排氣，體積減少引起的壓力突降，降低了冠狀動(dòng)脈充盈量和有效灌注時(shí)間（圖4）。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

排氣過晚，球囊充氣狀態(tài)維持到射血期，主動(dòng)脈舒張末壓較高，延遲了主動(dòng)脈瓣開放時(shí)間，延長了等容收縮時(shí)間，增加了心臟射血的后負(fù)荷，搏出量大大減少,心肌耗氧量增加。合并有室壁瘤、二尖瓣返流或室間隔缺損時(shí)，會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重后果（圖5）。

第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二觸發(fā)方式---用于分辨心臟周期的信號ECG觸發(fā)模式:心電圖R波時(shí)觸發(fā),為最常選用的觸發(fā)方式壓力觸發(fā)模式：動(dòng)脈波形的收縮壓上升波觸發(fā)固有頻率觸發(fā)模式：在非同步輔助時(shí)，觸發(fā)由內(nèi)部信號發(fā)生器產(chǎn)生。起搏（器）觸發(fā)模式：由人工起搏信號觸發(fā)第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二球囊的選擇

原則上，球囊的容量應(yīng)選擇相當(dāng)于心臟每搏量的50%。應(yīng)用身高估測：身高<152cm，選用25ml；152～163cm，選用34ml；163～183cm，選用40ml；>183cm，選用50ml。

第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二驅(qū)動(dòng)氣體

二氧化碳最早應(yīng)用，密度較大，因其價(jià)廉又無氣栓危險(xiǎn)，目前仍有應(yīng)用氮?dú)鈸碛凶钚〉膶恿骱秃芸斓臄U(kuò)張性，應(yīng)用最廣

第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二病人的生理、病理狀態(tài)與IABP

MAP大于40mmHg時(shí)，使用IABP才能升高M(jìn)ADP。所以，IABP應(yīng)用要早,病人收縮壓下降到70～80mmHg時(shí)即可考慮應(yīng)用,必須同時(shí)加強(qiáng)后續(xù)治療。心率大于120～140次/分，舒張期縮短，MADP增加不多，應(yīng)1：2搏動(dòng)。心功能改善前不能直接改善腎、腦、肢體的灌注，有人觀察到IABP5分鐘后，腎血流下降5%。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二IABP適應(yīng)癥

內(nèi)科方面：頑固的左心室衰竭；心源性休克；敗血性休克；休克前癥狀；治療大面積的心肌梗塞；頑固的不穩(wěn)定性心絞痛；局部缺血引起的頑固性室性心律不齊導(dǎo)致休克癥狀；心肌挫傷:鈍器挫傷心背脊柱受損；心導(dǎo)管檢查、治療時(shí)的預(yù)防與支持——如高危病人的冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)；心肺復(fù)蘇；藥物過量；高危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；高危病人急性心肌梗死的溶栓治療；血流動(dòng)力學(xué)方面——瓣膜狹窄；二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全；乳頭肌斷裂；心肌梗死引起的室間隔缺損；左室室壁瘤。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二外科方面：心臟手術(shù)前的預(yù)防準(zhǔn)備，特別是高危CABG手術(shù)的預(yù)防準(zhǔn)備（LVEF≤40%，左主動(dòng)脈狹窄≥70%，再次CABG，不穩(wěn)定心絞痛）；心臟手術(shù)后心肌功能障礙,脫體外循環(huán)機(jī)困難者；先天性心臟病，缺陷矯正后的心臟支持；CABG手術(shù)后保持移植血管通暢；體外循環(huán)搏動(dòng)性血流；等待心臟移植；嚴(yán)重心臟病患者非心臟手術(shù)時(shí)的預(yù)防性支持。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二IABP的禁忌癥

絕對禁忌癥：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。相對禁忌癥：心臟病終末期（準(zhǔn)備心臟移植者除外）；動(dòng)脈粥樣硬化及嚴(yán)重周圍血管疾??；疾病終末期，如：癌癥轉(zhuǎn)移，腦死亡；未經(jīng)切除的腹主動(dòng)脈瘤；過度肥胖；有經(jīng)皮插入禁忌證者

第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二撤除IABP的指征

有下列表現(xiàn)時(shí)IABP支持可以終止:由于低心排而引起的低灌注現(xiàn)象消失：精神狀況改善；四肢溫暖；肺無啰音；尿量>30ml/小時(shí)；心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定于對正性肌力藥物低劑量需求范圍；心率低于110次/分；MAP>70mmHg；由心肌缺血引起的新發(fā)生的室性早搏少于6次/分，且為非成對出現(xiàn)或單發(fā)病灶；心臟指數(shù)大于或等于2L/min/m2，且縮短速率不超過20%；IABP逐步撤除后左室舒張末壓（肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈舒張壓）的增加不得超過20%。

第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二撤機(jī)方法

先將輔助頻率由一個(gè)心動(dòng)周期一次（1：1）逐漸依次減至兩個(gè)心動(dòng)周期一次（2：1）、四個(gè)心動(dòng)周期一次（4：1）、八個(gè)心動(dòng)周期一次（8：1）、；一般每次下降的輔助模式可維持1～4小時(shí)

第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二撤除時(shí)間

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、后續(xù)治療的要求來決定，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1～2周并不明顯增加額外風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至可維持1個(gè)月

第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二IABP并發(fā)癥

危險(xiǎn)因素：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導(dǎo)致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二球囊插入期的并發(fā)癥

A.內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應(yīng)掌握正確插管方法，降低其發(fā)生率；B.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腿部的血流受阻；C.無法通過IABP導(dǎo)管。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二反搏期并發(fā)癥

A.血栓形成：長期臥床，應(yīng)用抗凝不當(dāng)，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150～180秒；B.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測，一旦出現(xiàn)漏氣，IABP馬上停止工作；C.血小板生成減少；第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二D.感染：嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。嚴(yán)格注意無菌操作，應(yīng)用抗菌素預(yù)防，可控制其發(fā)生率；E.出血：可發(fā)生于血管穿刺部位；F.主動(dòng)脈破裂；G.由于IABP導(dǎo)致安裝所造成的循環(huán)受阻：球囊過高時(shí)阻塞鎖骨下動(dòng)脈，球囊太低時(shí)阻塞腎動(dòng)脈；

H.ICU綜合癥；I.下肢缺血。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二撤除期并發(fā)癥

A.血小板減少；B.出血、感染；C.血栓形成；D.病情復(fù)發(fā)。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)IABP最早應(yīng)用于冠心病合并休克病人，單獨(dú)應(yīng)用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人難以脫離IABP輔助治療。近年來越來越多的證據(jù)表明早期應(yīng)用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接續(xù)早期冠脈介入或手術(shù)治療，成活率可達(dá)40-85%。心梗前不穩(wěn)定心絞痛病人術(shù)前選用IABP一般限于藥物難以控制并伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二心肌病變晚期或慢性心外疾病臨終前患者獲益有限或極少。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測示心功能惡化主要由可逆