房顫護(hù)理查房八組-(1)-3

房顫護(hù)理查房房顫定義、病因1房顫臨床表現(xiàn)2房顫分類3房顫危害4房顫定義:心房抖動的簡稱，指規(guī)則有序的心房電活動消逝，代之以快速無序的抖動波，是一種極為常見的快速性心律失常，也是最嚴(yán)峻的心房電活動紊亂.發(fā)病機(jī)制：探討證明，肺靜脈及其四周的心房組織是房顫維持的關(guān)鍵部位。一方面來自肺靜脈的局灶快速興奮在此處易于出現(xiàn)抖動樣傳導(dǎo)，另一方面，在此簡潔形成折返激烈，從而房顫更簡潔維持。病因心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%ECG特征：P波消逝出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350～600次/分鐘心室律極不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般正?！拘姆慷秳印糠款澐诸悺醢l(fā)房顫：既往房顫病史，初次發(fā)覺——陣發(fā)性房顫：7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律者，一般持續(xù)時間<48小時——持續(xù)性房顫：持續(xù)7天以上須要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)為竇性心律——許久性性房顫：房顫持續(xù)，藥物或電擊轉(zhuǎn)律失敗或不準(zhǔn)備轉(zhuǎn)律——長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過一年，擬行導(dǎo)管或外科消融CompanyLogo癥狀心悸---感到心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者簡潔感到乏累眩暈---頭暈眼花或者昏倒胸部不適---難過，壓迫或者不舒適氣短---在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難誘發(fā)或者加重心臟疾患的癥狀，如心絞痛,心力衰竭體征心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律確定不規(guī)整，同時可發(fā)覺脈搏短絀。即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率

血栓形成與栓塞腦卒中肺栓塞肢體動脈栓塞

房顫時血栓發(fā)生率房顫的危害房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高對心功能的影響、房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病影響生活質(zhì)量增加死亡率——健康人群的兩倍

房顫的危害房顫病人的治療要點(diǎn)1.主動找尋和治療房顫，限制誘發(fā)因素2.限制心率治療（一般把心室率限制的目標(biāo)為靜息時在60—80次/分，略微活動后限制在100次/分以內(nèi)）3轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心率的治療4抗凝治療治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；限制房顫發(fā)作時的快速心室率；預(yù)防房顫的血栓栓塞或卒中并發(fā)癥CompanyLogo房顫的相關(guān)治療抗栓治療同步直流電復(fù)律

導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率限制

急性房顫的處理5

治療流程房顫初發(fā)或永久抗凝限制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重限制心室率抗凝復(fù)律（電或藥物）失敗或不能維持

射頻消融反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫有結(jié)構(gòu)異樣、心衰胺碘酮首選無效射頻消融無結(jié)構(gòu)異樣（肥厚、擴(kuò)大）Ⅰ類或Ⅲ類（胺碘酮無效）胺碘酮射頻消融抗栓治療1.并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫極重要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要緣由。2.華法林是房顫時預(yù)防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥（在用藥時的抗凝效果須要抽血化驗INR來證明)華法林3mgpo.Qn速碧林0.6mlih每12小時一次→房顫的相關(guān)治療CompanyLogo藥物復(fù)律適用藥物：胺碘酮（可達(dá)龍）鹽酸胺碘酮0.2gpo.Tid；普羅帕酮;；索他洛爾奧美拉唑鈉10mgpo.Qd

適用人群：a.發(fā)作頻繁或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫病人；b.持續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者→CompanyLogo同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥：房顫持續(xù)發(fā)作伴血流淌力學(xué)障礙者首選治療：電復(fù)律之前先給于抗心律失常的藥物（胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率）禁忌癥：對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC→缺點(diǎn)：須要住院且不具有維持竇性心律的作用

CompanyLogo導(dǎo)管消融治療定義：心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation）是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消退病灶，治療心律失常的介入性技術(shù)，特殊是對于竇性心律失常有著很好的療效。CompanyLogo↓

結(jié)間束↓

房室結(jié)↓

房室束↓

左右束支↓

浦肯野氏纖維

竇房結(jié)

正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)射頻的過程95﹪左右陣發(fā)性房顫與肺靜脈有親密的關(guān)系，一般人有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房，該手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行，病人實行平臥位，術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。醫(yī)生穿刺靜脈（首選股靜脈）在X線的指導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過靜脈送到右心房，在左方和右方間的房間隔處，醫(yī)生選擇一出相對薄弱的地方進(jìn)行穿刺，這樣導(dǎo)管就從右方到達(dá)左房。由于肺靜脈開口在左方的后壁因而導(dǎo)管的操作主要在左方進(jìn)行，導(dǎo)管頭端可以操作定位，記錄局部心臟電活動，產(chǎn)生熱量，利用導(dǎo)管頭端發(fā)放射頻電流產(chǎn)生熱量，消融掉導(dǎo)致房顫發(fā)作的異樣心機(jī)組織CompanyLogoCompanyLogo適應(yīng)癥1.發(fā)作頻繁陣發(fā)性的房顫或有癥狀的持續(xù)的患者2.藥物治療無效或不情愿服用藥物的患者3.不能耐受抗心律失常的藥物或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)峻副作用的患者4.已經(jīng)植入永久性的心臟起搏器或人工瓣膜的患者5.年齡﹤8y，年齡﹥80y（一般視狀況而定）

CompanyLogo術(shù)前留意事項

一、電生理檢查和射頻消融術(shù)一般須要住院進(jìn)行，須要常規(guī)試驗室檢查（包括心電圖和血液化驗等）。二、飲食留意事項：手術(shù)前6-8小時內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。三、告知醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用全部抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會影響到檢查結(jié)果。四、告知醫(yī)生對藥物過敏狀況。CompanyLogo五射頻消融術(shù)的護(hù)理：1一般護(hù)理：術(shù)前：備皮，宣教，完善檢查術(shù)后：幫助搬運(yùn)病人，術(shù)后宣教，飲食指導(dǎo)2并發(fā)癥的視察：生命體征變更：心率，心律，Bp，體溫，神志病人主述：胸悶，氣短，胸痛，咳嗽，出汗，頭暈，視物模糊，肢體活動障礙…….傷口視察：出血，血腫，傷口雜音，足背動脈搏動3心理護(hù)理房顫?？谱o(hù)理視察要點(diǎn)成功率房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等困難心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到80～90%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到60～80%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。手術(shù)并發(fā)癥：血胸，氣胸，心包壓塞，血栓栓塞食管瘺，心律失常，迷走神經(jīng)反射CompanyLogo急性房顫的處理急性房顫包括兩種狀況：（1）初發(fā)房顫（2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。→臨床好用的分類（1）血流淌力學(xué)穩(wěn)定的房顫：又可分為發(fā)作持續(xù)時間<48h者和≥48h者。（2）血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。血流淌力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫限制心室率：對于血流淌力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首先限制心室率，將心室率限制在100次/min以下，最好在70~90次/min。可選用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）或洋地黃制劑（毛花苷丙等）；對于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜運(yùn)用上述藥物，宜首選電復(fù)律。→

血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如沒有禁忌證，即刻予以同步直流電復(fù)律；對于永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)立刻限制心室率。房顫合并預(yù)激綜合征時，如心室率過快（>200次/分）時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立刻同步直流電復(fù)律?！?/p>

病例介紹一、一般資料姓名：李二喜性別：男年齡：45y職業(yè)：農(nóng)夫文化程度：小學(xué)入院方式：步行入院診斷：持續(xù)房顫二、主觀資料主訴：活動后胸悶一年現(xiàn)病史：患者一年前出現(xiàn)活動后胸悶，多次查心電圖為房顫。規(guī)律服用阿司匹林，效果不明顯，未予其他治療。今為行射頻消融術(shù)，“心房抖動”收入我科。既往史：既往無高血壓、冠心病、糖尿病。用藥史：規(guī)律服用阿司匹林家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病史。三、客觀資料：

幫助檢查：

2013--11--14

全血細(xì)胞分析+ABO+Rh：血紅蛋白162.0g/l

甲功五項測定、糖化血紅蛋白、免疫各項指標(biāo)正常

2013--11--16

超聲心電圖：未見明顯異樣

經(jīng)食道超聲心動圖：未聞及左心耳血栓回音

2013--11--18

PT+A+APTT:INR值為1.11

四、身體評估T:36.2℃P:112次/分R:16次/分

BP：140/100mmHg

查體未見異樣

五、住院經(jīng)過

患者于2013-11-14九時步行入院。入院時T:36.2℃P:112次/分R:16次/分BP：140/100mmHg患者無不適主訴，剛好做入院宣教，向病人介紹病房環(huán)境及病房相關(guān)制度，遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、甲亢五項等各項檢查。2013--11-15患者主動向護(hù)士了解射頻學(xué)問，責(zé)任護(hù)士予以具體介紹，并制定相關(guān)學(xué)習(xí)支配。遵醫(yī)囑賜予抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013--11-17局麻下行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，出院。

護(hù)理?？谱o(hù)理視察此病人的護(hù)理房顫?？谱o(hù)理視察要點(diǎn)一癥狀視察：1心悸，胸悶，氣短，脈搏短絀，血壓下降。二并發(fā)癥的視察：腦卒中，心衰1腦卒中：頭暈，言語不清，肢體活動障礙，幫助檢查：CT2心衰：喘憋明顯，聽診雙肺啰音，夜間不能平臥幫助檢查：超聲心動三用藥視察：1抗凝藥：化驗：INR，Hb出血癥狀視察：粘膜（牙齦，眼底，口腔），皮膚出血點(diǎn)，黑便2抗心律失常藥：視察：心率，心律，BP變更，肝功能，肺功能，甲功靜點(diǎn)胺碘酮：靜脈炎（4h換手）房顫?？谱o(hù)理視察要點(diǎn)

四心理護(hù)理：

心悸頭暈，精神憂慮，心理負(fù)擔(dān)重加強(qiáng)與病人溝通,講解房顫治療方法，留意事項及遠(yuǎn)期療效。增加病人的信念和志氣。患者表現(xiàn)護(hù)理措施房顫?？谱o(hù)理視察要點(diǎn)此病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷：1.心輸出量削減：與房顫發(fā)作時心肌有效收縮削減有關(guān)2.學(xué)問缺乏：缺乏射頻消融術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后留意事項的學(xué)問3.潛在并發(fā)癥：腦血栓形成術(shù)后護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：傷口出血2013--11--149AM

心輸出量削減：

與房顫發(fā)作時心肌有效收縮削減有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人主訴胸悶癥狀得以緩解護(hù)理措施1.評估患者產(chǎn)生胸悶的緣由和程度2.環(huán)境與休息：保證病室溫濕度適宜，環(huán)境適宜。護(hù)士操作應(yīng)相對集中，保證病人有足夠的休息時間。3.活動：入院宣教囑患者病室內(nèi)活動，活動量以自己不感覺勞累為主。4.每天監(jiān)測血壓和脈搏，記錄在護(hù)理記錄單上評價：2013-11-195PM預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)，病人住院期間胸悶癥狀得以緩解2013--11-149AM

潛在并發(fā)癥：腦血栓形成預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測病人的INR值，限制INR1.8~2.5，若INR值過低或過高，剛好通知醫(yī)生，調(diào)整用藥劑量，使患者住院期間未發(fā)覺血栓。護(hù)理措施：1.評估病人的凝血狀況2.術(shù)后視察患者神志、呼吸、足背動脈搏動及術(shù)肢皮膚皮溫皮色的變更2.遵醫(yī)囑應(yīng)用速碧林0.6ml每12小時一次進(jìn)行抗凝治療。并定期抽血測INR，剛好告知醫(yī)生數(shù)值，調(diào)整劑量，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。3.視察注射部位皮膚狀況，更換注射部位，以免壞死評價：2013--11-195PM預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)，患者住院期間未發(fā)生血栓，與11-195PM好轉(zhuǎn)出院。INR值1.9

2013--11-152PM

學(xué)問缺乏：

與缺乏射頻術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后留意事項學(xué)問有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)患者能描述手術(shù)中的感受和術(shù)后留意事項護(hù)理措施1.評估患者射頻學(xué)問缺乏的程度，理解實力及文化程度2.入院宣教：用簡潔明白的話講解射頻學(xué)問，激勵病人和家屬閱讀走廊的房顫宣揚(yáng)墻。3.制定學(xué)習(xí)支配，供應(yīng)房顫宣揚(yáng)手冊，利用圖片學(xué)習(xí)射頻學(xué)問，2次/天，10min4,指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后留意事項傷口處需沙袋加壓包扎6小時，然后制動2小時后改為紗布包扎。并記錄改包扎的時間，剛好視察傷口四周有無滲血，血腫。術(shù)后無不適可進(jìn)食，宜食用易消化食物，盡量不吃豆?jié){、雞蛋、牛奶等易脹氣食物評價：2013--11--176PM預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)，患者及家屬能按學(xué)習(xí)的術(shù)后留意事項做2013--11-175PM

潛在并發(fā)癥：傷口出血與股靜脈穿刺有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：24小時內(nèi)護(hù)士要親密視察患者穿刺局部有無滲血及血腫的行程，發(fā)覺病情變更，剛好通知醫(yī)生，進(jìn)行處理。護(hù)理措施：1.評估患者穿刺局部有無出血的征兆2.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓和心率，并做好記錄。3.嚴(yán)密視察穿刺部位局部有無滲血和血腫的形成4.摸病人足背動脈，視察雙側(cè)足背動脈是否搏動一樣5.早交班前，巡察病房，視察傷口處有無滲血和血腫。并囑患者不要做下蹲動作，廁所選坐便器，以免傷口出血。評價：2013--11-185PM預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)，病人血壓120/80mmHg心率80次/分