主動脈夾層護理查房記錄之歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編主動脈夾護理查房記時間：

創(chuàng)作：歐陽音時主持人：xxx

間：2013-4-9科

室

：

心

內(nèi)

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二

區(qū)主查人：xxx參加人員：級職稱：人初級職稱：進修生;0人

中級職稱：3人實習生;0參加人員簽：護理部成員xx相關科室護長：xxxxxxxxx外科室護士xxxxxxx本科室成員xxxxxxxxx查房的主題：主動脈夾層瘤病人護理查房的形式：教學查房查房的目標：、熟悉主動脈夾層相關知識2、掌握主動脈夾層患者的護理3、理解主動脈夾層治療新進展歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編一、主持人言—士長（副任護師）：尊敬的護理部領導、各位老師、各位同仁：下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時間來參加我科的護理查房及指導工作。今天的查房主題是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人的李梅護師報告病例。二、病情匯—護師）：患者男性57歲因發(fā)胸背痛8小時入院。自訴于年前開始出現(xiàn)頭昏癥狀，昏脹感明顯，當時測血壓160/90mmHg，之前無發(fā)熱、盜汗，無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時表現(xiàn)頭昏明顯，為陣發(fā)性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mmHg，未予重視，曾在當?shù)蒯t(yī)院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監(jiān)測血壓，上述癥狀反復發(fā)作。8小時前，患者無明顯誘因突發(fā)胸背劇痛，持續(xù)壓榨感，逐漸加重。既往史：有“高血壓病”史，未規(guī)律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術史。歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編個人史、婚史特殊。輔檢示1.脈夾（Debakey3型）。病例報告完畢。三、護理體——全體人到病房，主人xxx主管護師攜用物對患者行體查：1測生命體征T℃P：64次/分R：19次/分BP：123/70mmHg（左上肢）120/73mmHg（右上肢）2全身評估體查：神清，自動體位，營養(yǎng)中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動脈搏動無明顯差異，心臟各瓣膜區(qū)聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯。3社會心理文化因素：病人本身對血壓控制、之后的手術效果及費用比較擔心，。家人悉心照顧。四、討論：Xxx（主管護）：病情已介紹完畢，體查估也完成了，請大家積極發(fā)言，討論一下患者的情況，提供護理診斷（問題）及護理措施。首先由請我們歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編的新同事郭玉霞跟我們一起復習一下主動脈夾層的定義。（護士：主動脈夾層動脈瘤指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，簡稱主動脈夾層。正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。（主管師）：定義陳述的很詳細。主動脈夾層病因包括：1.高血壓我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡Marfan）合征3.動脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學習一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？xx護士）多數(shù)患者表現(xiàn)為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。Xxx（主管護）：心血管科的病人胸部疼的還歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編有急性心梗的病人。一般來講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學上會有很明顯的變化。但是夾層病人是沒有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。xxx護士（副主任護）：主動脈階層分為Ⅲ型，型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。該患者是III型。Xxx（主管護）：我們一起學習了定義、狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。劉湘蓮（護）：患者存在的護理問題有：1.疼痛：與夾層形成導致主動脈撕裂有關2有血管破裂出血的險:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關。3.焦慮恐懼:與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關4.有便秘危險：絕對臥床休息有關。5.識缺乏：缺乏疾病知識及康復知歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編識。（主管師）：護理問題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標。（護士：疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。當疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復出現(xiàn)，應警惕夾層擴張。xxx主管護師患者疼痛發(fā)作時，護士應陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。（護師：主動脈夾層毀滅的并發(fā)癥莫過于瘤體進一步撕裂導致破裂，所以這也是我們護理夾層病人的重中之重?？刂坪没颊叩难獕河绕渲匾?，遵醫(yī)囑給予降血壓藥物，每半小時測血壓次，根據(jù)歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編血調(diào)藥的度收壓持100～120mmHg平均壓維持在～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。（主管師）：周紅華講的預防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60次/min，醫(yī)囑給予美托洛爾口服劑。使用β受體阻滯劑的過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次分應及時報告醫(yī)生減量活著停藥。xx護師）：提到使用硝普鈉控制血壓我就來講講使用硝普鈉的注意事項，①硝普鈉應當現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中應注意避光。—8小時更換。③硝普鈉使用過程中應嚴密監(jiān)測血壓變化，做好知識宣教，囑患者不可自行調(diào)節(jié)藥物速度。④注意觀察患者有無不良反應發(fā)生。如有無低血壓，氰化物中毒等現(xiàn)象。（護師：我想補充一點的就是使用硝普鈉的過程中減量的速度不宜太快，應慢慢把泵速減下來，更換硝普鈉的時候不能中斷太久。換藥時切忌歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編不可推注射器活塞，以免短時間是大量藥物進入患者體內(nèi)。xxx護士長（主任護師）這一點補充的很好，這是工作中的細節(jié)問題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。xx（護）：焦慮、恐懼我們會注意到患者總是會問血壓控制怎么樣，手術效果怎么樣。因此在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理。及時評估患者的應激反應和情緒狀態(tài)，并確定相適應的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎。xxx主管護師：的確患者保持良好的心態(tài)對我們的治療和護理都非常的重要。作為護理人員我們不但給患者疾病的治療，同時還要注意歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編患者是個完整個體，應給與情感的交流。xx（護）：部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導致死亡?；颊哂捎卺t(yī)源性限制，生活形態(tài)改變，引便秘，應積極處理便秘。鼓勵患者適當飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。xx（護）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。xxx護士長（主任護師：就充分護理的共性和個性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。xx護師）知識缺乏患者來自農(nóng)村，發(fā)現(xiàn)高血壓后沒有規(guī)律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導致發(fā)生主動脈夾層。我們要用通俗易懂的語言，做好知識宣教，取得患者以及家屬的認同，會為我們的治療護理帶來更好的效果。向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關知識，讓病人歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編了解原發(fā)性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調(diào)整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適的水平，改善預后。xxx主管護師：由于病情需要，我們要求患者嚴格臥床。那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎護理xx（護）：A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃℃，避因冷熱刺激而致血壓升高囑咐患者戒煙取得家屬配合減少探視.D.性期患者不宜翻身更換體位，應用氣墊床、按摩受壓部位，預防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成。F.為患者好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx護士長（主任護師：根據(jù)馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請那位為我們講講患者飲食護理。xxx主管護師：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。xxx主管護師：主動脈夾層現(xiàn)在治療主要是血管內(nèi)導管介入治療，即帶膜支架植入術。優(yōu)點1.導管介入手術創(chuàng)傷小、恢復快,數(shù)患者能耐受。2.避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥。xxx護士長（主任護師：天我們是在心內(nèi)科討論這種主動脈夾層病人，是內(nèi)科的治療和護理，所有的一切的護理就是為了，以保證之后的手術。我今天還請來兩位外科的護士長，我們也來聽聽他們有什么不一樣的見解。xxx士長（副任護師）我覺得彭總有句話總結的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體的破裂將直接導致患者的死亡，無法挽回。心內(nèi)科同事已經(jīng)講的非歐陽音創(chuàng)編

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歐陽音創(chuàng)編常的詳細，我們科室的話，這種病人會常規(guī)采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進食的時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會是負壓增加。xxx士長（副任護師）護理問題和護理診斷都講的很詳細了。我仔細看了你們寫的護理文書。提出一點就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛的性質(zhì)，部位?；颊咴V腹痛的時候我們應該注意是否是患者夾層在想腹主動脈延伸，應特別注意腹部的體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。（主管師）：主脈夾層進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。我們護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善主