慢性HF-PEF的診斷和治療

慢性HF-PEF的診斷和治療一、HF-PEF的定義及流行病學(xué)調(diào)查HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%(40%-71%)，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7%。一、HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。

1.主要臨床表現(xiàn):①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。一、HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.其他需要考慮的因素:①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和(或)NT-proBNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。二、輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡’）可用于評(píng)估心肌的松弛功能,E/e’值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e’減少(e’平均<9cm/s)，E/e’值增加(>15),E/A異常(>2或<1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。三、治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI,ARB,β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。三、治療要點(diǎn)1.積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130/80mmHg(I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。2.應(yīng)用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(I類，C級(jí))。三、治療要點(diǎn)3.控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥:控制慢性房顫的心室率(I類，C級(jí))，可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益(IIb類，C級(jí))。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等(IIb類，C級(jí))。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。三、治療要點(diǎn)4.血運(yùn)重建治療:由于心肌缺血可