消化道出血的急救處理

上消化道出血的處理第一頁，共二十九頁。上消化道出血概念

是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血。屈氏韌帶：又稱Treitz韌帶，解剖位置在橫結腸系膜根部、第二腰椎左側。第二頁，共二十九頁。屈氏韌帶位置第三頁，共二十九頁。上消化道出血

分類根據(jù)出血的原因

靜脈曲張性出血

食管靜脈曲張

非靜脈曲張性出血

十二指腸潰瘍、胃潰瘍(良性、惡性潰瘍)

急性胃黏膜病變

膽道出血胰腺出血第四頁，共二十九頁。上消化道出血

原因發(fā)病概率第五頁，共二十九頁。

少見的上消化道出血病因胃體血管擴張第六頁，共二十九頁。上消化道出血

原因血液病

白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥

急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病

動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織病

結節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍

敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。全身性疾病第七頁，共二十九頁。上消化道出血

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應激性病變等嘔血和（或）黑便（血便），胃管內抽出血性液體失血性外周循環(huán)衰竭發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周氮質血癥血常規(guī)異常表現(xiàn)急診內鏡可發(fā)現(xiàn)出血源第八頁，共二十九頁。上消化道出血者均有黑便，

但不一定有嘔血幽門以上出血黑便嘔血幽門以下出血黑便出血量少而速度慢的幽門以上病變黑便出血量大、速度快的幽門以下病變血液返流入胃嘔血第九頁，共二十九頁。4.出血量大、速度快，血液在腸內推進較快出血量大、速度快，在胃內停留時間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出2.如血液在胃內停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素

嘔血與黑便的顏色、性質

與出血量和速度有關嘔血呈鮮紅色或為血塊。嘔血呈咖啡色。3.血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用，形成硫化鐵大便呈柏油樣；可呈暗紅甚至鮮紅色。大便第十頁，共二十九頁。是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治

思路上消化道出血

診治第十一頁，共二十九頁。診斷幾個注意事項有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。上消化道出血

診斷要點第十二頁，共二十九頁。與左上腹部疼痛的其他疾病的鑒別

1、心肌梗死：病史，心梗三項，BNP，心電圖等。

2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。

3、消化道穿孔：病史，體檢，腹部平片，生命體征。

上消化道出血

鑒別診斷第十三頁，共二十九頁。是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治思路上消化道出血

診治第十四頁，共二十九頁。糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率出血量的估計上消化道出血

診治第十五頁，共二十九頁。常規(guī)檢查血常規(guī)、大便潛血、嘔吐物潛血、肝腎功能、電解質胃鏡出血后24-48小時內緊急內鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。X線鋇餐檢查對明確病因有價值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。CT檢查、胸片檢查發(fā)現(xiàn)是否穿孔選擇性動脈造影放射性核素掃描上消化道出血

實驗室檢查第十六頁，共二十九頁。藥物止血三腔二囊管壓迫止血止血措施內鏡直視下止血手術治療補充血容量介入治療一般急救治療上消化道出血

治療第十七頁，共二十九頁。一般急救治療休息，吸氧禁食水鎮(zhèn)靜（一般情況下不要用止痛藥）止吐血常規(guī)（急查）嚴密觀察生命體征（心電監(jiān)護）必要時留置胃管補充血容量（尿量）上消化道出血

治療第十八頁，共二十九頁。藥物止血口服止血藥云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1、氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用

垂體后葉素生長抑素及其類似物上消化道出血

治療第十九頁，共二十九頁。對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率上消化道出血

治療第二十頁，共二十九頁。胃內pH對凝血機制的影響理論基礎止血過程為高度pH敏感性反應H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血上消化道出血

治療第二十一頁，共二十九頁。胃內pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道出血

治療第二十二頁，共二十九頁。抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效上消化道出血

治療第二十三頁，共二十九頁。其他支持治療補充凝血因子

血小板、冷沉淀、血漿、纖維蛋白原、VIII因子

輸紅細胞

指征：血紅蛋白低于80g/l，收縮壓低于90mmHg，心律>110次/分。

注意：肝硬化病人應輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄑ保┛垢腥荆＜毎狈ζ冢┤欢夜軌浩戎寡槿胫委熓中g治療上消化道出血

治療第二十四頁，共二十九頁。內鏡直視下止血噴灑止血藥組織膠注射閉塞血管曲張靜脈結扎硬化劑治療高頻電凝止血上消化道出血

內鏡治療第二十五頁，共二十九頁。是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診治思路上消化道出血

診治第二十六頁，共二十九頁。出血是否停止的判斷

有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測定胃管監(jiān)測上消化道出血

診治第二十七頁，共二十九頁。繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞，胃管監(jiān)測。周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動。腸鳴音亢進。Hb\RBC繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,