調(diào)脂藥的合理應(yīng)用

調(diào)脂藥的合理應(yīng)用成都海天藥房專業(yè)培訓(xùn)教材2020/11/311.關(guān)于血脂的一系列概念和臨床意義。2.高血脂癥的各項指標(biāo)和易患人群。3.高血脂的臨床癥狀和并發(fā)癥。4.調(diào)脂藥的分類和臨床應(yīng)用：①、他汀類藥物的應(yīng)用；②、貝特類藥物的應(yīng)用；5.根據(jù)血脂異常類型和并發(fā)癥不同，所用藥物的注意事項。6.保健品與中藥的應(yīng)用，以及預(yù)防和保健。內(nèi)容提要2020/11/32血脂血漿或血清中包含的脂類膽固醇（Ch）：細(xì)胞膜的重要組成、部分激素的主要合成材料膽固醇酯（CE）游離膽固醇（FC）甘油三酯（TG）：提供人體需要的熱量磷脂（PL）：包括卵磷脂、腦磷脂等，能夠活化細(xì)胞，維持新陳代謝。血管清道夫。游離脂肪酸（FFA）：是機(jī)體能量的主要來源脂蛋白總膽固醇（TC）2020/11/33脂蛋白血脂和載脂蛋白（apo）結(jié)合形成的（LP）.溶于血漿，進(jìn)行脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。LP分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中間密度脂蛋白（IDL）是VLDL在血漿中的代謝物2020/11/34脂蛋白的生理功能CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟LDL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞VLDL轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟2020/11/35脂蛋白的臨床意義CM超過正常值會使甘油三酯升高?？赡芘cAS有關(guān)。（動脈粥樣硬化）VLDL水平升高是冠心病的危險因子。LDL：俗稱壞的膽固醇，它粘度較大，易粘附在血管壁上，導(dǎo)致血管硬化。是首要的致AS因子。HDL：俗稱好的膽固醇，能清理粘附在血管壁上的LDL，血液中HDL含量較高為好。2020/11/36

高血脂癥的定義

血液中脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂蛋白高于正常稱為高血脂癥。

血液中膽固醇和甘油三酯水平升高！！2020/11/37思考臨床上血脂化驗項目包括哪些？2020/11/382020/11/39高血脂易患人群1.有高血脂家族史（遺傳）2.肥胖者3.中老年人4.長期高糖飲食者5.絕經(jīng)后婦女6.長期吸煙、酗酒者7.肝腎疾病、糖尿病、高血壓等疾病者2020/11/310瘦人會不會患高血脂癥？高脂血癥有原發(fā)和繼發(fā)兩種，原因各不相同，所以在臨床上表現(xiàn)形式多種多樣，就身體胖瘦而言，最多見的是形體偏胖者，其次是不胖不瘦者，瘦人患高脂血癥的也不少見，高脂血癥與形體胖瘦間沒有必然聯(lián)系。所以不能以形體胖瘦來判斷血脂高低。2020/11/311高血脂的癥狀表現(xiàn)1.常出現(xiàn)頭昏腦脹或與人講話間隙容易睡著。早晨起床后感覺頭腦不清醒，早餐后可改善，午后極易犯困，但夜晚很清醒。

2.耳鳴。前額、雙顳、頂枕部發(fā)脹、緊迫感，長期持續(xù)搏動性頭痛，這是高血脂引起大腦動脈硬化的主要表現(xiàn)。2020/11/3123.瞼黃疣。是中老年婦女高血脂的癥狀，主要表現(xiàn)在眼瞼上出現(xiàn)淡黃色的小皮疹，剛開始時為米粒大小，略高出皮膚，嚴(yán)重時布滿整個眼瞼。4.腿肚經(jīng)常抽筋，并常感到刺痛，這是膽固醇積聚在腿部肌肉中的表現(xiàn)。5.短時間內(nèi)在面部、手部出現(xiàn)較多黑斑(斑塊較老年斑略大，顏色較深)。記憶力及反應(yīng)力明顯減退也是得了高血脂的癥狀之一。

2020/11/313瞼黃疣

無自覺癥狀，發(fā)展緩慢，不能自行消退。是含脂質(zhì)的組織細(xì)胞在皮膚內(nèi)形成的，有時會伴有血脂增多、脂蛋白血癥、動脈粥樣硬化等等2020/11/314高血脂的危害2020/11/3152020/11/3162020/11/3172020/11/3182020/11/3192020/11/320思考穩(wěn)定的斑塊會導(dǎo)致……？不穩(wěn)定的斑塊導(dǎo)致……？2020/11/3212020/11/322高血脂的危害2020/11/323一、高血壓

高血脂會導(dǎo)致高血壓，在人體內(nèi)形成動脈粥樣硬化以后，會導(dǎo)致心肌功能紊亂，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶會大量激活，促使血管動脈痙攣，誘導(dǎo)腎上腺分泌升壓素，導(dǎo)致血壓升高。人體一旦形成高血壓，會使血管經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，而腦血管在硬化后內(nèi)皮受損，導(dǎo)致破裂，形成出血性腦中風(fēng)，而腦血管在栓子式血栓形成狀態(tài)下淤滯，導(dǎo)致腦血栓和腦栓塞。高血脂癥的其他并發(fā)癥2020/11/324二、脂肪肝、肝硬化

長期高血脂會導(dǎo)致脂肪肝，可能與脂肪代謝有關(guān)。但脂肪肝不一定都是有高脂血癥引起的，肥胖、過度飲食、糖尿病是引起脂肪肝的三大主要原因。肝動脈粥樣硬化后受到損害、肝小葉損傷后，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而后導(dǎo)致肝硬化，損害肝功能。2020/11/325高血脂癥的分類

根據(jù)血清總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-膽固醇的測定結(jié)果，高脂血癥分為以下四種類型：1.高膽固醇血癥2.高甘油三酯血癥

3.混合型高脂血癥

4.低高密度脂蛋白血癥2020/11/326

高血脂癥的一線用藥

①、主要降低TC、LDL的藥物：“他汀類”調(diào)脂藥“樹脂類”調(diào)脂藥：考來烯胺、考來替泊②、主要降低TG、VLDL的藥物“貝特類”調(diào)脂藥：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特?！盁熕犷悺闭{(diào)脂藥：鹽酸肌醇酯、維生素B3③、膽固醇吸收抑制劑：依折麥布④、其他類：普羅布考2020/11/327他汀類作用機(jī)制：競爭性抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-COA還原酶），使肝臟內(nèi)源性膽固醇合成減少。調(diào)脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，輕度升高HDL-C。2020/11/3281、

改善血管內(nèi)皮功能。2、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。3、抗氧化作用。4、抗炎作用。5、抑制血小板聚集和抗血栓作用。有利于防止動脈硬化形成或穩(wěn)定和縮小動脈粥樣硬化斑塊。他汀類的非調(diào)血脂作用2020/11/329

“他汀類”基礎(chǔ)用藥

洛伐他?。好澜抵⒘_華寧、洛特、洛之特、明維欣辛伐他?。菏娼抵?、理舒達(dá)、蘇之、澤之浩、辛可普伐他?。浩绽?、美百樂鎮(zhèn)氟伐他?。簛磉m可阿托伐他汀：立普妥、阿樂2020/11/330他汀類藥物用法用量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-20405-10最大劑量（mg/日）808080408020盡可能晚間服用，以提高療效。劑量較大時，也可以分兩次服用。2020/11/331

他汀類藥物臨床應(yīng)用的比較

洛伐他汀：用于中度高膽固醇血癥辛伐他?。洪L期應(yīng)用，在有效的調(diào)血脂的同時，顯著延緩動脈粥樣硬化病變進(jìn)展和病情惡化，減少心臟事件和不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生。阿托伐他?。航礣G作用較強(qiáng)，大劑量對純合子家族性高Ch血癥也有效。2020/11/332普伐他汀除降脂作用外，尚能抑制單核一巨噬細(xì)胞向內(nèi)皮的黏附和聚集，具有抗炎作用，能通過抗炎作用減少心血管疾病。急性冠脈綜合征早期應(yīng)用能迅速改善內(nèi)皮功能，減少冠脈再狹窄和心血管事件的發(fā)生。2020/11/333他汀類藥物常見不良反應(yīng)1、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高0.5-2%的患者肝臟轉(zhuǎn)氨酶>正常上限的3倍，多見于劑量過大的患者。一般在用藥的頭3個月出現(xiàn)，停藥或減少劑量后恢復(fù)正常，不會造成肝臟衰竭。2020/11/334

2、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解

肌痛、肌炎：肌肉疼痛，壓痛或伴隨肌肉無力。CK正常或升高不明顯。橫紋肌溶解：大面積骨骼肌急性嚴(yán)重性損傷，肌肉的毒性產(chǎn)物蓄積在血液和尿液中，出現(xiàn)肌紅蛋白血癥，肌紅蛋白尿和CK升高至少高于正常上限10倍以上。他汀類藥物常見不良反應(yīng)2020/11/335他汀類藥物常見不良反應(yīng)3、頭痛，失眠，抑郁4、消化不良，腹瀉，腹痛，惡心等消化道癥狀。2020/11/336他汀嚴(yán)重不良反應(yīng)與大劑量或藥物合用密切相關(guān)單用標(biāo)準(zhǔn)計量的他汀類藥物治療，很少發(fā)生肌炎。多數(shù)他汀類藥物有肝臟細(xì)胞色素P-450進(jìn)行代謝，因此，同用其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物時會發(fā)生不利的藥物相互作用。2020/11/337藥物間相互作用氟伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀CYP4502C9CYP4503A4與CYP4503A4相互作用的藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥（克拉霉素、紅霉素）抗哮喘藥物（茶堿）免疫抑制劑（環(huán)孢素）胃腸道藥物（奧美拉唑）藥物積聚不良反應(yīng)2020/11/338他汀類藥物的副作用處理與預(yù)防1、轉(zhuǎn)氨酶升高減低劑量或停藥，通常在停藥2-3個月后恢復(fù)正常。部分病例即使繼續(xù)用藥，也可能恢復(fù)正常。挺要好轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，科重新應(yīng)用。2、肝功能檢測肝功能保持良好者，可6-12月復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。如果增加劑量，則每12周復(fù)查肝功能；劑量穩(wěn)定后，可改為每6個月復(fù)查肝功能。2020/11/3393、肌病的防治高危人群避免使用。肝、腎功能不全者慎用。使用最低有效劑量。避免與可引起肌病，及有相互作用的藥物合用。一旦出現(xiàn)有意義的肌酶升高及肌病癥狀，立即停藥?？山o予輔酶Q10，250mg/d。他汀類藥物的副作用處理與預(yù)防2020/11/340思考輔酶Q10的作用？2020/11/341輔酶Q10的作用①、抗心肌缺血作用；②、增加心輸出量,降低外周阻力,有助于抗心衰作用③、抗心律失常作用；④、使外周血管阻力下降；⑤、提高人體免疫力，增強(qiáng)活力；⑥、抗氧化,延緩衰老；⑦、抗腫瘤；⑧、在緩解牙周炎,治療十二指腸潰瘍及胃潰瘍,緩解心絞痛、預(yù)防冠心病方面有顯著效果。2020/11/342⑨、他汀類藥物在抑制膽固醇合成的同時也會抑制體內(nèi)輔酶Q10的生成，老年病人身上更容易發(fā)生病人體內(nèi)輔酶Q10不足，在使用他汀藥物的時一定要同時補(bǔ)充輔酶Q10。能夠迅速緩解和抵消他汀類引起的肌痛和肝臟損傷。輔酶Q10的作用2020/11/343他汀類相關(guān)肌病的高風(fēng)險人群高齡患者：大于80歲，女性多見體型瘦小，虛弱多系統(tǒng)疾病合用多種藥物：貝特類、環(huán)孢霉素、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類、抗生素圍產(chǎn)手術(shù)期合用某些藥物和飲食，劑量過大2020/11/344貝特類作用機(jī)制：①抑制乙酰輔酶A羧化酶，減少脂肪酸從脂肪組織進(jìn)入肝臟合成TG及VLDL；②增強(qiáng)LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM（乳糜微粒）和VLDL的分解代謝；③增加HDL的合成，減慢HDL的清除，促進(jìn)膽固醇逆化轉(zhuǎn)運(yùn)；④促進(jìn)LDL顆粒的清除。2020/11/345貝特類調(diào)血脂作用：主要降低血漿TG、VLDL-C，對TC和LDL-C也有一定降低作用，并能升高HDL-C。非調(diào)血脂作用：抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同發(fā)揮抗動脈粥樣硬化效應(yīng)。2020/11/346臨床應(yīng)用：主要用于原發(fā)性高TG血癥，也可用于2型糖尿病的高脂血癥。藥物相互作用：①、與口服抗凝藥同用，可使抗凝活性增強(qiáng)，常需減少抗凝藥的劑量。②、與他汀類藥聯(lián)合應(yīng)用，有增加肌病發(fā)生的可能。貝特類2020/11/347根據(jù)患者合并疾病種類不同選擇藥物合并冠心病、腎病綜合癥的患者宜選他汀類。合并肝功能異常者不宜使用他汀類。合并高尿酸血癥患者宜選用貝特類。肝腎功能不全和患膽囊疾病者不宜使用貝特類。（長期服用有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高的病例，且可使膽結(jié)石的發(fā)生率增高。）2020/11/348根據(jù)血脂異常類型的不同選擇藥物高膽固醇血癥：選擇他汀類和膽汁螯合劑（如考來烯胺），也可選擇膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）。此藥如與他汀類合用，其降低LDL-C的療效相當(dāng)于單獨(dú)應(yīng)用最高劑量他汀類的療效。混合型血脂異常（高膽固醇高甘油三酯）：可選擇他汀類與貝特類合用，但二者聯(lián)用可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)氨酶升高和肌痛、肌炎甚至橫紋肌溶解，因此開始合用時宜都用小劑量，并采取早晨服用貝特類，晚上服用他汀類，并定期檢查肝功能及肌酸激酶。高甘油三酯血癥：選擇貝特類（如吉非貝齊）、煙酸類（如阿昔莫司）。低高密度脂蛋白血癥：他汀類，貝特類，煙