結(jié)直腸癌診療指南

word中國結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔 2023版〕文章來源：中華胃腸外科雜志 ,2023,21(1)結(jié)直腸癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在 2023年診斷的全球 136萬例結(jié)直腸癌中，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病例數(shù)到達(dá) 25.3萬例，占全球結(jié)直腸癌發(fā)病例的 18.6%，中國是全球結(jié)直腸癌每年發(fā)病例數(shù)最多的國家，已經(jīng)成為嚴(yán)峻影響和威逼我國居民身體安康狀況的一大難題。2023年，國家衛(wèi)計(jì)委托付中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會組織結(jié)直腸癌領(lǐng)域的〔簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》〕并公開公布。后組織專家對《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展了 3次修訂：2023年版推舉是當(dāng)時(shí)國家衛(wèi)計(jì)委組織的第一個(gè)惡性腫瘤單病種的診療標(biāo)準(zhǔn)； 2023年進(jìn)展了第2次修訂；2023年進(jìn)展了第3次修訂。內(nèi)容涉及結(jié)直腸癌的影像學(xué)檢查、病理評估、外科、內(nèi)科和放療等多學(xué)科綜合治療手段等方面。 2023年版《標(biāo)準(zhǔn)》既參考了國際的指南的內(nèi)容，更結(jié)合了中國的具體國情和臨床實(shí)踐，同時(shí)囊括了近些年來我國結(jié)直腸領(lǐng)域的重要進(jìn)展和很多自己的循證學(xué)臨床數(shù)據(jù)。本刊在登載2023版《標(biāo)準(zhǔn)》的同時(shí)，為使各位從事結(jié)直腸癌診療的臨床醫(yī)生對版容依據(jù)其在《標(biāo)準(zhǔn)》中消滅的先后挨次進(jìn)展進(jìn)一步說明。一、影像學(xué)檢查2023版較前版做了較大幅度的修改及補(bǔ)充，不再局限于影像學(xué)檢查方法層面，而是涉及到結(jié)直腸癌檢查及診斷治療評價(jià)中的各個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，由于結(jié)腸癌、直腸癌發(fā)病部位及生物學(xué)行為的內(nèi)在差異，將前版指南中結(jié)直腸癌拆分為結(jié)腸癌和直腸癌，分別陳述各自的首選影像學(xué)檢查方法和關(guān)鍵的影像學(xué)評價(jià)內(nèi)容。具體更內(nèi)容：影像學(xué)檢查方法；同時(shí)也針對不同部位轉(zhuǎn)移瘤，推舉了最正確的影像學(xué)檢查方法；資料，利于影像醫(yī)生及臨床醫(yī)生綜合評價(jià)；結(jié)腸癌和直腸癌評價(jià)問題：分別補(bǔ)充了影像學(xué)方面需要評價(jià)的關(guān)鍵信〔局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〕親熱相關(guān)的影響因素，需要影像醫(yī)生據(jù)此給出明確的評價(jià)，如結(jié)直腸癌的TNM分期、直腸癌的直腸系膜筋膜狀態(tài)以及壁外脈管癌栓等。使用直腸癌MRI構(gòu)造式報(bào)告，并附上報(bào)告模板供參考。二、病理組織學(xué)檢查與之相應(yīng)，病理評估方面也需適應(yīng)臨床的需要。取材原則以及將腫瘤退縮分級的評估進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、明確化。由于靶向藥物的應(yīng)用中靶標(biāo)檢測的細(xì)化以及藥的不斷應(yīng)用，臨床醫(yī)師對一些基因檢測提出了更高的要求。病理檢測應(yīng)順應(yīng)這些需求，本次修訂對活檢及手術(shù)標(biāo)本推舉檢測錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)狀況，在手術(shù)標(biāo)本推舉檢測 及轉(zhuǎn)移腫瘤建議檢測 K-ras、N-ras和BRAF等基因狀態(tài)。下浸潤深度的測量，都從前版的簡潔描述修訂為本版的具體操作標(biāo)準(zhǔn)。注說明活檢組織有無到達(dá)“癌變“程度，以便臨床醫(yī)師決策。此外，一些標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容也進(jìn)展了更，包括組織學(xué)分型、淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)檢測和腫瘤分期都承受了最的概念， 如分期應(yīng)用了AJCC第8版分期。三、外科治療2023版《標(biāo)準(zhǔn)》外科局部經(jīng)過 4輪閉門會議深入爭論和多輪次函審廣泛征求意見，在2023版《標(biāo)準(zhǔn)》根底上作出了如下更：概述局部：2023版《標(biāo)準(zhǔn)》對我國結(jié)直腸癌的發(fā)病狀況使用了最的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對結(jié)直腸的解剖學(xué)范圍作出了明確規(guī)定；骨上、腹股溝淺表淋巴結(jié)的檢查意義；關(guān)心檢查局部：刪除了2023版婦女妊娠期和月經(jīng)期不能進(jìn)展腸鏡檢查的禁忌；外科治療局部：由2023版不接觸手術(shù)原則改為無瘤手術(shù)原則，無疑在不接觸的根底上增加了更多的內(nèi)涵；別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查，這一點(diǎn)是第一次作出明確規(guī)定：即在病理上無明確惡性診斷依據(jù)而臨床傾向惡性時(shí)，可以考慮手術(shù)探查；對于家族性息肉病的手術(shù)術(shù)式： 2023版《標(biāo)準(zhǔn)》較敏捷規(guī)定為，可以依據(jù)病情，在全結(jié)直腸切除和結(jié)直腸節(jié)段性切除之間作出選擇；腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的指征： 2023版《標(biāo)準(zhǔn)》同樣敏捷地的建議，由具有豐富腹腔鏡手術(shù)閱歷的外科醫(yī)生來打算是否承受腹腔鏡手術(shù)，對病期等未作出明確規(guī)定。版《標(biāo)準(zhǔn)》外科局部刪除了關(guān)于結(jié)直腸癌的鑒別診斷，關(guān)于結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移的外科治療原則移到特地章節(jié)，對臨床和病理分期作出更加準(zhǔn)確的描述。一、內(nèi)科治療針對2023版《標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)科組專家經(jīng)劇烈的爭論后，對 2023版《標(biāo)準(zhǔn)》形成了13點(diǎn)主要更意見：考慮到局部患者腹膜轉(zhuǎn)移時(shí) CA125也會上升，故在腫瘤標(biāo)記物檢測局部增加了疑心卵巢和腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，均建議檢測 CA125；經(jīng)與病理科專家組溝通，統(tǒng)一了 RAS基因的命名，并推舉活檢和組織標(biāo)本均行RAS基因和錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化檢測；持嚴(yán)謹(jǐn)性；對于結(jié)直腸癌關(guān)心治療局部，進(jìn)展了更細(xì)化的分層，包括對于 結(jié)腸癌推舉進(jìn)展術(shù)前關(guān)心治療，并強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科爭論在術(shù)前關(guān)心治療中的重要地位和意義；增加了對于特別狀況患者，行單純的術(shù)前關(guān)心化療的內(nèi)容；對于術(shù)后結(jié)腸癌關(guān)心化療時(shí)限，經(jīng)過劇烈爭論，結(jié)合近期 IDEA爭論結(jié)果，將關(guān)心化療時(shí)間改為 3~6月。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了依據(jù)患者狀況、術(shù)后分期以及藥物不良反響，相應(yīng)調(diào)整治療時(shí)間和藥物劑量；區(qū)分了Ⅱ期結(jié)腸癌和直腸癌的術(shù)后關(guān)心化療適應(yīng)證；晚期治療局部，增加了區(qū)分左、右半結(jié)腸對靶向治療藥物的療效，盡管沒有像NCCN指南一樣武斷，但也給臨床醫(yī)生如何依據(jù)原發(fā)灶部位進(jìn)展藥物選擇供給了參考意見；在三線藥物治療中，增加瑞戈非尼的治療選擇，由于 TAS102和?？婺嵘形瓷鲜?，故此次未寫入診療標(biāo)準(zhǔn)中；注生活治療；在推廣標(biāo)準(zhǔn)治療同時(shí)，對特別類型的 BRAF突變結(jié)直腸癌也增加了強(qiáng)力三藥加靶向治療的理念，以期改善這類預(yù)后極差患者的生存時(shí)間；編輯版word〔12〕〔12〕免疫治療，是目前內(nèi)科治療的一個(gè)熱點(diǎn)，盡管PD-1或PD-L1類抗體在國內(nèi)沒有上市，但是基于國外爭論結(jié)果，也推舉錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失的患者樂觀參與相關(guān)臨床爭論；〔13〕