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文檔簡介

報考院系＿＿＿＿＿＿＿復試專業(yè)＿＿＿＿＿＿＿準考證號＿＿＿＿＿＿＿1.你是否患過下列疾?。夯歼^請用“√”表示；沒患過請用“χ”表示□□請正確寫出以上所患疾病的病名：2.請回答以下問題：有以“√”表示；沒有以“χ”表示請正確描述以上存在的問題：你家庭成員中是否患過以下列出的疾病：患過請用“√”表示；沒患過請用“χ”表示□□請正確寫出以上所患疾病的病名：4.女學生填寫項目：有/是以“√”表示；否則以“χ”表示□□□5.請?zhí)顚懸呙缃臃N情況我特此聲明：以上我填寫的內(nèi)容正確無誤簽名＿＿＿＿＿年月日填寫注意事項：以上內(nèi)容由受檢查者填寫收費蓋章處以下內(nèi)容由體檢醫(yī)生填寫正常用（－）表示異常作具體描述檢查者簽名目6形態(tài)機能目正常/異常7內(nèi)科8外科99.2五官科9.5嗅覺9.6其他10生化檢查10.410.5“三病”11.1胸透11.2胸片11物理檢查11.3心電圖11.4B11.5其他13復查項目13體檢結論體檢單位蓋章主檢醫(yī)師簽名年月日準考證號＿＿＿＿＿＿＿＿報考院系_____________復試專業(yè)__________________姓名_________性別_____出生日期_______年___月____日報考前居住地＿＿＿＿＿＿檢查結果：ALTHBsAg收費蓋章處＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿請沿虛線撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿準考證號＿＿＿＿＿＿＿＿檢驗日期＿＿＿＿＿＿＿月日報考院系_____________復試專業(yè)__________________姓名性別出生日期年檢驗師＿＿＿＿＿＿核對者＿＿＿＿＿＿＿＿

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