骨質(zhì)疏松癥的健康教育

骨質(zhì)疏松癥的健康教育第1頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的健康教育第2頁(yè)/共77頁(yè)

骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。

2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

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認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝

舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替

吸收期過(guò)多或過(guò)快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)第4頁(yè)/共77頁(yè)認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥第5頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥分類和分型本病可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)3種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松癥；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。第6頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥分類和分型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系統(tǒng)疾病,抗癲癇藥物，其它代謝性骨病，腫瘤，腎臟病變等；藥物如糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。第7頁(yè)/共77頁(yè)

流行病學(xué)2003-2006年衛(wèi)生部科教司組織一次全國(guó)性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）第8頁(yè)/共77頁(yè)

流行病學(xué)按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上的人群中約有6944萬(wàn)人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量。最新統(tǒng)計(jì)全世界200百萬(wàn)女性患有骨質(zhì)疏松癥，每3秒鐘就發(fā)生一次脆性骨折。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）

第9頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無(wú)明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。第10頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。第11頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)脊柱變形

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過(guò)早飽脹感等。第12頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨折

脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見(jiàn)部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。低能量損傷：站立位高度或低于站立位高度時(shí)發(fā)生的輕微的損傷。第13頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)第14頁(yè)/共77頁(yè)

認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折第15頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素1固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)老齡（>65歲）女性絕經(jīng)（<45歲）母系家族史第16頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素2非固有因素:低體重性激素低下吸煙過(guò)度飲酒飲過(guò)多咖啡體力活動(dòng)缺乏飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)過(guò)多或不足高鈉飲食鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)有影響骨代謝的疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿?。┖蛻?yīng)用影響骨代謝藥物（如類固醇、過(guò)量的甲狀腺激素等）第17頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）

骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，這里推薦兩種敏感性較高又操作方便的簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為篩查工具。第18頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時(shí)降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）

(8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？

(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)？（除了懷孕期間）

(10)男士回答：您是否有過(guò)陽(yáng)痿或性欲缺乏這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽(yáng)性。

第19頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,

OSTA）第20頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(三)

骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

WHO推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX），用于計(jì)算受試者未來(lái)10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前骨折風(fēng)險(xiǎn)建議預(yù)測(cè)工具FRAX可通過(guò)以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/第21頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松FRAX危險(xiǎn)因素在FRAX中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素是：年齡骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤１９ｋｇ／ｍ2既往脆性骨折史

尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。吸煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第22頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥跌倒及其危險(xiǎn)因素跌倒及其危險(xiǎn)因素1.環(huán)境因素光線暗路上障礙物路面滑地毯松動(dòng)衛(wèi)生間缺少扶手第23頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥跌倒及其危險(xiǎn)因素2.健康因素年齡女性心律失常視力差應(yīng)急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動(dòng)障礙藥物（睡眠藥、抗驚厥藥和影響精神的藥物等）久坐缺乏運(yùn)動(dòng)抑郁癥精神和認(rèn)知能力疾患焦急和易沖動(dòng)維生素D不足【血25羥維生素D<30ng/mL（75nmol/L）】營(yíng)養(yǎng)不良第24頁(yè)/共77頁(yè)骨質(zhì)疏松癥跌倒及其危險(xiǎn)因素3神經(jīng)肌肉因素平衡能力差肌肉無(wú)力駝背感覺(jué)遲鈍4恐懼跌倒第25頁(yè)/共77頁(yè)

骨質(zhì)疏松癥的診斷檢查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式，以幫助診斷致病的原因。了解骨的存量－檢查骨密度了解骨量流失速度－生化指標(biāo)測(cè)定第26頁(yè)/共77頁(yè)

骨質(zhì)疏松癥的診斷骨密度測(cè)定方法：雙能X線吸收法（DXA）---診斷金標(biāo)準(zhǔn)其他評(píng)估方法1、定量超聲測(cè)定法2、X線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷意義不大第27頁(yè)/共77頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于骨密度測(cè)定）

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度的下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度是由骨密度及骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映70%的骨強(qiáng)度，若骨密度低同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。因目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量標(biāo)準(zhǔn)。

骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）的骨量，二者通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。第28頁(yè)/共77頁(yè)

骨質(zhì)疏松癥的診斷正常：T值>-1(T-score>-1)低骨量-1≤T值<-2.5(-1≤T-score<-2.5)骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一處或多處骨折第29頁(yè)/共77頁(yè)骨密度測(cè)定的人群

符合以下任何一條建議行骨密度測(cè)定：-女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；-接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性者；-OSTA結(jié)果≤-1第30頁(yè)/共77頁(yè)健康預(yù)防

一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)和重要。第31頁(yè)/共77頁(yè)

如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開(kāi)始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量1.攝取足夠的鈣質(zhì)2.適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)第32頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（1）注意飲食，富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食第33頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥2）調(diào)整生活方式，適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療第34頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥第35頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥3）避免用影響骨嗜煙、酗酒，慎代謝的藥物。第36頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥4）注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。馬桶旁加裝扶手

浴缸旁加裝扶手老年人床旁放置臺(tái)燈第37頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。一般常識(shí)。第38頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前尚無(wú)充分的證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可替代其他抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。鈣劑選擇要考慮其有效性和安全性。第39頁(yè)/共77頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥維生素D：促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為400～800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)25-OH維生素D血濃度，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25-OH維生素D水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。第40頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)

【藥物干預(yù)適應(yīng)癥】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質(zhì)疏松者（骨密度：T≤-2.5者），無(wú)論是否有過(guò)骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；（3）無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：--已發(fā)生過(guò)脆性骨折--OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)--FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借國(guó)外的治療閾值，目前還沒(méi)有中國(guó)人的治療閾值。第41頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）雙膦酸鹽類第一個(gè)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥脆性骨折的藥物是阿侖磷酸鈉70mg/周，第二個(gè)是利塞膦酸鈉35mg/周，降低骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)。日本研究也證實(shí)，用利塞膦酸鈉可降低脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，第三個(gè)是唑來(lái)膦酸鈉5mg/年，唑來(lái)膦酸鈉增加骨密度要優(yōu)于口服的膦酸鹽如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉。然而伊班膦酸鹽僅在美國(guó)批準(zhǔn)女性使用。所有的膦酸鹽均有降低破骨細(xì)胞活動(dòng)，增加成骨細(xì)胞成骨形成。盡管男性和女性的骨質(zhì)疏松癥在骨小梁和骨皮質(zhì)有所差異，但在治療脆性骨折方面均一致。第42頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）雙膦酸鹽類副作用口服的雙磷酸呀能引起刺激性食管炎、通過(guò)服用方法可降低該不良反應(yīng)，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性潰瘍加重。所有的雙磷酸鹽都有下頜骨壞死的可能。主要發(fā)生在反復(fù)進(jìn)行侵襲性牙科手術(shù)后暴露的骨。發(fā)生率在10萬(wàn)或100萬(wàn)分之一。股骨和腹股溝的疼痛提示有應(yīng)力性骨折。第43頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）口服雙膦酸鹽是否會(huì)增加食管癌的風(fēng)險(xiǎn)，未得到證實(shí)。30%的患者在使用靜脈雙膦酸鹽是會(huì)出現(xiàn)急性時(shí)向反應(yīng)，如發(fā)熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、心神不寧，一般在24-36消失，持續(xù)3天，使用500-1000mg的對(duì)乙酰氨基酚會(huì)減少上上述不良反應(yīng)的50%。雙膦酸鹽對(duì)中風(fēng)、心肌梗塞、心血管事件的發(fā)生率不會(huì)增加，房顫和雙磷酸鹽使用沒(méi)有相關(guān)性。雙膦酸鹽降低乳腺癌的發(fā)生率，中風(fēng)和結(jié)腸癌的發(fā)生率，致死率下降，對(duì)全因致死率下降28%總之，雙膦酸鹽是高效安全的藥物，降低絕經(jīng)期婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)，主要副作用是下頜骨壞死或股骨干中段骨折。第44頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）第45頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）到目前為止，雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥有40年，證實(shí)利益大于風(fēng)險(xiǎn)，是由美國(guó)羅側(cè)斯特大學(xué)的教授發(fā)現(xiàn)。雙膦酸鹽口服吸收率非常低，小于1%，它經(jīng)過(guò)吸收的雙膦酸鹽到達(dá)骨的占60%，還有40%通過(guò)腎臟排泄出去。以分子結(jié)構(gòu)的原型排泄出去，不會(huì)進(jìn)行代謝，進(jìn)入骨附著在骨表面，長(zhǎng)期影響骨礦化和骨轉(zhuǎn)化降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。雙磷酸鹽的作用是改善骨力量，雙磷酸鹽可以降低骨吸收的程度，破骨細(xì)胞的數(shù)量，骨重建的空間。因此導(dǎo)致骨小梁斷裂減少，增加了骨力量。雙磷酸鹽降低了皮質(zhì)骨的多孔性和礦物質(zhì)分布的差異，因此增加了皮質(zhì)骨的力量。第46頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）唑來(lái)膦酸鈉在骨表面粘附性最強(qiáng)，因此可以一年一次給藥。第二個(gè)磷酸鹽在細(xì)胞結(jié)構(gòu)上降低骨重建，破骨細(xì)胞是骨重建的基本單元，雙膦酸鹽在細(xì)胞間，減少了磷酸酶的活化，阻斷破骨細(xì)胞的活化，降低骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)，抑制破骨細(xì)胞活性，但不誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡。但是究竟哪種膦酸鹽更好，需要一個(gè)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、頭對(duì)頭的臨床試驗(yàn)去證實(shí)。但沒(méi)有人會(huì)去做這么一個(gè)研究，因?yàn)樗焦钦劢K點(diǎn)，花費(fèi)是非常大，耗時(shí)長(zhǎng)。藥物的選擇依據(jù)病人的情況、耐受性、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。第47頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）有幾個(gè)大的試驗(yàn)，如REAL、REALITY、VIBE，但只有REAL這個(gè)試驗(yàn)證實(shí)利塞膦酸鈉較阿侖膦酸鈉非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)作用更早。靜脈用藥可能更安全，而且不受一些因素的影響（食管狹窄、）?？诜牧姿猁}藥物，不要求有載體成分，一般的藥物有20%左右的載體成分，F(xiàn)DA是同意的，但雙膦酸鹽確不被接受，因?yàn)樗奈帐欠浅５偷?。?8頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）雙磷酸鹽的安全性：口服使用雙磷酸鹽對(duì)腎臟無(wú)影響，主要是不經(jīng)過(guò)腎臟代謝，而直接原型排泄出去，F(xiàn)DA規(guī)定在eGFR小于30或35ml/min以下不能使用。靜脈使用雙膦酸鹽對(duì)腎小球的毒性主要是最大藥物濃度，而不是曲線下面積。在使用雙磷酸鹽類藥物避免使用腎毒性藥物如非甾體抗炎藥物、消化性潰瘍、前期存在腎臟損害、脫水狀態(tài)。在使用雙膦酸鹽時(shí)要求eGFR小于30ml/min，而使用唑來(lái)膦酸鈉是要求eGFR小于35ml/min以下，在使用之前評(píng)估血清鈣的濃度和腎小球?yàn)V過(guò)率。使用的時(shí)間是要求大于15分鐘以上。第49頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（1）阿侖膦酸鈉一周一次，利塞膦酸鈉，每月一次的，但是靜脈用藥，間歇式治療，比每日一次的口服用藥，對(duì)骨折預(yù)防保護(hù)作用更強(qiáng)，頭對(duì)頭的試驗(yàn)，做利塞膦酸鈉2.5mg/d和利塞膦酸鈉5mg/d的療效相當(dāng)，降低椎體骨折的發(fā)生率。對(duì)髖部骨折的發(fā)生率降低一樣。頭兩年作用對(duì)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低明顯。第50頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（2）抗骨吸收的單抗地諾單抗是人源化RANKL配體的特異性的單克隆抗體。雌激素水平下降導(dǎo)致RANKL配體的增加，RANKL是破骨細(xì)胞形成、功能和生存的基礎(chǔ)調(diào)節(jié)因子。RANKL的三種成分影響破骨細(xì)胞的代謝通路，阻止破骨細(xì)胞的活化。單抗類藥物比阿侖膦酸鈉在增加骨密度和降低骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)上作用更明顯。美國(guó)FDA批準(zhǔn)男性的前列腺癌用去勢(shì)治療后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。第51頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（2）狄諾塞麥的適應(yīng)癥非轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療，減少椎體骨折的發(fā)生率。乳腺癌患者接受輔助性芳香酶抑制劑治療史所發(fā)生的骨折的高風(fēng)險(xiǎn)。XGEVA試驗(yàn)，狄諾塞斯120mg，對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療，對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療，主要的不良反應(yīng)是低鈣血癥，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是呼吸困難。第52頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（2）狄諾塞麥的臨床安全性藥物的使用：所有患者必須要元素鈣1000mg/日，至少維生素D400IU/日，因?yàn)樗幬锇胨テ趯?dǎo)致劑量減少，需要現(xiàn)用現(xiàn)配。60mg/半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。第53頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）人工合成的代謝性藥物特立帕肽，甲狀旁腺激素氨基端的頭1-34個(gè)氨基酸序列，在注冊(cè)的研究人群中，能顯著降低女性臨床脆性骨折，F(xiàn)DA推薦男性的劑量是20ug/日，連續(xù)一年，骨密度明顯增加（椎體5.9%,髖部1.5%），糖皮質(zhì)激素繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥使用特立帕肽治療36個(gè)月，對(duì)骨密度的增加優(yōu)于阿侖磷酸鈉。第54頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）骨質(zhì)疏松脆性骨折主要是因?yàn)樗少|(zhì)骨骨結(jié)構(gòu)的破壞和骨量減少，皮質(zhì)骨骨厚度的減少。PTH治療主要用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有多發(fā)脆性骨折，骨量非常低的患者，還可以降低背部疼痛。PTH優(yōu)于阿侖膦酸鈉在骨量增加和椎體骨折發(fā)生率生。隨著PTH治療停止后需要其他抗骨吸收藥物的序貫治療，不需要其它輔助治療，尤其是服用雙膦酸鹽同時(shí)，可能會(huì)減低其作用。但期費(fèi)用相當(dāng)昂貴和給藥方式受限。第55頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）抗骨吸收藥物主要作用于破骨細(xì)胞，降低骨折的發(fā)生率，減低骨轉(zhuǎn)化率，穩(wěn)定骨量，而生物合成藥物主要是增加骨轉(zhuǎn)化，構(gòu)建新骨形成。主要作用成骨細(xì)胞，刺激骨形成作遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于骨吸收的程度和作用時(shí)間。具有骨骼重建的潛在作用。有重組的人源PTH（1-34個(gè)氨基酸）。主要藥物是特立帕肽。在大多數(shù)國(guó)家廣泛使用。重組的完整的PTH（1-84個(gè)氨基酸）在一些歐洲國(guó)家批準(zhǔn)使用。間斷使用特立帕肽，導(dǎo)致骨形成指標(biāo)顯著增加，而骨吸收指標(biāo)要晚幾個(gè)月。第56頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）骨形成指標(biāo)主要在6個(gè)月達(dá)到高峰，在3年的時(shí)間才回到基線水平。它可以增加骨小梁類似年輕人的小梁的狀況，顯著改善皮質(zhì)骨的孔和洞。增加類骨質(zhì)的合成，骨表面的礦化，增加成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨體積的增加，另外改善骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)骨厚度增加，骨小梁面積增加，是其他抗骨吸收藥物所沒(méi)有的作用。PTH治療后骨基質(zhì)形成，出現(xiàn)年輕人骨頭所具有的特征，骨礦化減少，較少骨膠原交錯(cuò)。另外還增加了骨面積。20-40ug/日，早期骨密度是下降，后來(lái)逐漸逆轉(zhuǎn)至增加，皮質(zhì)骨多孔性增加，骨轉(zhuǎn)化增加，新骨形成減少，骨礦化減少?？梢燥@著降低壓縮性骨折背部疼痛的程度。第57頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）1-84個(gè)氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度，類似特立帕肽，骨轉(zhuǎn)化的指標(biāo)升高，促進(jìn)骨形成，增加松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)高鈣血癥，在作用于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，PTH更有效果較其他抗骨吸收的藥物。特立帕肽主要同于絕經(jīng)后女性或男性骨質(zhì)疏松癥，最有較高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可以每天皮下注射，另外年輕的三四十歲的患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥是PTH治療的適應(yīng)癥。第58頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）通過(guò)骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)，PINP是骨轉(zhuǎn)化的特異性和動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，可以監(jiān)測(cè)PTH的作用。在治療1-6月，骨指標(biāo)，尤其是PICP和PINP的增加，是預(yù)測(cè)骨結(jié)構(gòu)改善，骨密度增加。特立帕肽需要和其他抗骨吸收藥物聯(lián)合序貫治療。特立帕肽可以聯(lián)合雌激素同時(shí)治療，提前給雌激素，但不能和阿侖膦酸鈉聯(lián)合同時(shí)治療，可能會(huì)抵消其療效。如果不用PTH治療，骨量可在2年后恢復(fù)到基線水平。這種骨量的丟失可以通過(guò)使用抗骨吸收的藥物治療如雙膦酸鹽、雌激素和雷洛昔芬抵消。聯(lián)合治療，PTH+HT可減少椎體骨折從37.5%將至8.3%第59頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（3）PTH的安全性：主要的副作用是輕度的惡心、頭暈、頭痛，可以耐受，而且是在幾周后和恢復(fù)，高鈣血癥方生率比較低，但84的PTH要更多見(jiàn)。骨肉瘤的毒性主要見(jiàn)于嚙齒類動(dòng)物，對(duì)人類未發(fā)現(xiàn)這方面的毒副作用。在100萬(wàn)的研究人群中，出現(xiàn)骨肉瘤的可能性為1/250000。PTH的前景：使用次數(shù)少，一般在頭三個(gè)月使用特立帕肽，后續(xù)使用阿侖膦酸鈉。在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥，使用芳香酶藥物發(fā)生脆性骨折，要優(yōu)于阿侖膦酸鈉。第60頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）雌激素1940年Reifenstein和

Albright證實(shí)有雌激素和骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系，并證實(shí)雌激素可逆轉(zhuǎn)鈣的流失，治療骨質(zhì)疏松癥，50年后許多研究均證實(shí)，雌激素可治療骨質(zhì)疏松癥，阻止鈣的流失，減少骨折的發(fā)生（HT）通過(guò)RCT的研究也證實(shí)雌激素治療對(duì)能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，雌激素（馬結(jié)合雌激素CEE）0.625mg/d獨(dú)用或聯(lián)合孕激素（甲羥孕酮MPA）2.5mg/d，第61頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）

雌激素雌激素通過(guò)大量臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究證實(shí)，能明顯降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，可以增加估量，同時(shí)它還通過(guò)對(duì)姿勢(shì)的調(diào)整，肌肉力量的增加，減少摔倒的風(fēng)險(xiǎn)、改善白內(nèi)障患者的視力，減少黃斑病變，間接減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)，此外雌激素還具有調(diào)節(jié)鈣-維生素D-PTH軸的作用，雌激素增加腸道吸收、促進(jìn)腎臟鈣的重吸收。幫助維生素D羥基化，活性形式。雌激素能減少衰老導(dǎo)致的PTH的增加。同時(shí)雌激素能調(diào)節(jié)PTH的合成、分泌和自我平衡。第62頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）雌激素2002年的meta分析，雌激素預(yù)防和治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥是有效的。骨密度增加為腰椎5.4%、前臂3.0%、股骨頸2.5%。骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低時(shí)評(píng)價(jià)HT對(duì)骨保護(hù)的最有利的證據(jù)，兩個(gè)包括RCT在內(nèi)的meta分析均證實(shí)雌激素對(duì)椎體和非椎體脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別下降33%和27%。（CEE）第63頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）

雌激素治療的利益和風(fēng)險(xiǎn)利益：減輕血管收縮、泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀、阻止絕經(jīng)后骨量丟失和脆性骨折，預(yù)防糖尿病。風(fēng)險(xiǎn)：靜脈血栓、中風(fēng)、膽囊炎，這些通過(guò)降低劑量和非口服的方式減少這些副作用。致命性冠狀動(dòng)脈疾病，主張?jiān)谕＝?jīng)一開(kāi)始就使用雌激素。雌激素加孕酮增加了乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但并非雌激素本身。雌激素（含孕激素）對(duì)結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌有益一面，但對(duì)卵巢癌會(huì)加重。第64頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）激素治療是全身治療的一部分，包括生活習(xí)慣的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，鍛煉，戒煙和適度飲酒。雌激素的使用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，要根據(jù)癥狀、個(gè)人和家族史，臨床試驗(yàn)結(jié)果、和女性參數(shù)要根據(jù)保健醫(yī)生的建議用藥和監(jiān)測(cè)。劑量推薦為改善癥狀的有效最低量。有子宮的女性，應(yīng)加用黃體酮，增加對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用。子宮切除術(shù)的女性，可以單獨(dú)使用雌激素。60歲以下的患者，有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用雌激素，但60歲以上的女性患者不推薦使用雌激素。剛好在60歲年齡的患者應(yīng)該權(quán)衡利弊。第65頁(yè)/共77頁(yè)藥物干預(yù)（4）雌激素禁忌癥有乳腺癌的個(gè)人史和家族史的人、雌激素依賴的惡性腫瘤，不明原因的陰道出血，未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜增生性疾病，先天性或獲得血栓性疾病，家族有血栓病史，冠心病，未經(jīng)治療的高血壓患者和急性肝臟疾病，不主張使用雌激素治療。第66頁(yè)/共