2022年醫(yī)學(xué)專題-衛(wèi)小春-骨質(zhì)疏松診療

起草過程編寫調(diào)查問卷，廣泛征求意見專家負(fù)責(zé)，分部撰寫（脊柱骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折、橈尺骨遠(yuǎn)端骨折、藥物治療）邱貴興教授任組長，專家組集體討論(tǎolùn)（關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、老年病等專家）衷心感謝各位專家的辛勤勞動第一頁，共四十三頁。一、概述(ɡàishù)特點：屬于脆性骨折好發(fā)于老年人好發(fā)部位：脊柱、髖部、肱骨近端、橈尺骨遠(yuǎn)端面臨問題：內(nèi)固定松動再次骨折致殘率及致死率高治療措施：骨折和骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)同時治療第二頁，共四十三頁。二、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重特有表現(xiàn)：出現(xiàn)畸形、骨擦感、反?；顒印⒐δ苷系K脊柱(jǐzhù)變形：身高變矮或駝背畸形第三頁，共四十三頁。三、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)1.性別：女性多見，也可見于男性2.年齡(niánlíng)：多見于60歲以上老年人3.外傷史：僅為輕微外傷或無明顯外傷史4.臨床表現(xiàn)：疼痛、畸形、功能障礙第四頁，共四十三頁。三、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)5.影像學(xué)檢查：一般要求拍攝正、側(cè)位X片合理應(yīng)用CT、MRI、CT三維成像技術(shù)6.骨密度檢查：雙能X線吸收法(DXA)

7.實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎(ɡānshèn)功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、25(OH)D和甲狀旁腺激素等第五頁，共四十三頁。三、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)8.鑒別診斷：骨腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和骨病導(dǎo)致的骨折9.危險因素：(1)主要危險因素：低骨密度、脆性骨折史、高齡>65歲、骨折家族病史(bìnɡshǐ)(2)次要危險因素：跌倒、抽煙、酗酒；性腺機(jī)能減退、早期絕經(jīng)（<45歲）；藥物使用史；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲旁亢；長期營養(yǎng)不良第六頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則基本原則(yuánzé)：

1.良好的復(fù)位

2.可靠的固定

3.及時的功能鍛煉

4.抗骨質(zhì)疏松治療第七頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙一﹚外科治療：

1.合理選擇手術(shù)與非手術(shù)治療

2.整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則

3.以盡早恢復(fù)傷前生活(shēnghuó)質(zhì)量為目的

4.防治并發(fā)癥第八頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙二﹚抗骨質(zhì)疏松治療：

1.基礎(chǔ)措施：

a調(diào)整生活方式：①均衡膳食

②適當(dāng)(shìdàng)戶外活動③避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物④采取防跌措施

b基本補(bǔ)充劑：①鈣劑②

維生素D第九頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則

2.藥物治療﹙1﹚抑制(yìzhì)骨吸收藥物

a雙磷酸鹽類

b降鈣素類

c雌激素類

d選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)

第十頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙2﹚

促進(jìn)(cùjìn)骨形成藥物活性VitD3、PTH1-34、生長激素、同化性類固醇等第十一頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙3﹚其它類藥物有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，表明能夠改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀、增加骨密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中藥及含植物雌激素的草藥制劑近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及雷奈酸鍶在抗骨吸收的同時也有促進(jìn)成骨(chénɡɡǔ)的作用第十二頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則3.圍手術(shù)期用藥選擇建議﹙1﹚骨質(zhì)疏松性骨折的早期，宜選用抑制骨吸收(xīshōu)藥物，抑制骨量的快速丟失第十三頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙2﹚老年性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨折，補(bǔ)充活性VitD3，骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關(guān)節(jié)炎的老人，降鈣素和雙膦酸鹽均有效

第十四頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則

﹙3﹚以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松骨折治療應(yīng)選擇降鈣素，有降鈣素過敏的患者可考慮雙膦酸鹽，治療早期可有目的地短期聯(lián)合應(yīng)用(yìngyòng)非類固醇類藥物，以確保止痛療效，提高患者順應(yīng)性第十五頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙4﹚增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)(shénjīng)肌肉協(xié)調(diào)性是活性VitD3治療骨質(zhì)疏松性骨折的優(yōu)勢和特點第十六頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙5﹚骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防:循征醫(yī)學(xué)研究表明新型雙膦酸鹽具有減少(jiǎnshǎo)骨質(zhì)疏松性脊柱和髖部骨折的療效，而降鈣素和活性維生素D3能改善骨質(zhì)量，提高其生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用第十七頁，共四十三頁。四、治療(zhìliáo)原則﹙6﹚必須注意(zhùyì)用藥前后血鈣或尿鈣的變化，原則上應(yīng)用活性VitD3的同時要有意識地提高飲食中的鈣含量第十八頁，共四十三頁。五、常見(chánɡjiàn)骨折部位、特點及治療﹙一﹚脊柱骨折﹙最常見的部位﹚

1.臨床特點

﹙1﹚約85%有疼痛癥狀，其余(qíyú)15%

可以無癥狀

﹙2﹚往往外傷較輕或無明顯外傷史

﹙3﹚胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占90％第十九頁，共四十三頁。（一）脊柱(jǐzhù)骨折

2.診斷依據(jù)

﹙1﹚主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學(xué)檢查﹙CTMRI﹚﹙2﹚診斷的主要依據(jù):外傷(wàishāng)后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X平片顯示椎體骨折

﹙3﹚骨密度測定通常采用雙能X線法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度第二十頁，共四十三頁。（一）脊柱(jǐzhù)骨折3.分類

﹙1﹚椎體爆裂骨折(gǔzhé)

﹙2﹚壓縮骨折第二十一頁，共四十三頁。（一）脊柱(jǐzhù)骨折4.治療﹙1﹚椎體爆裂骨折：伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，需要開放手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位和內(nèi)固定以及融合手術(shù)固定方式以經(jīng)椎弓根固定為主，同時可采用防止內(nèi)固定松動的措施如可膨脹椎弓根螺釘以及固定椎骨(zhuīgǔ)水泥灌注加強(qiáng)等第二十二頁，共四十三頁。（一）脊柱(jǐzhù)骨折﹙2﹚壓縮骨折

a非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：椎體高度丟失小于1/3者，疼痛不劇烈者治療措施：臥床休息(xiūxi)4-6周，然后支具外固定3月第二十三頁，共四十三頁。（一）脊柱(jǐzhù)骨折

b手術(shù)治療適應(yīng)癥：椎體(zhuītǐ)高度丟失大于1/3者，或者為多節(jié)段者，疼痛明顯者治療措施：經(jīng)皮椎體成形術(shù)、后凸成形術(shù)第二十四頁，共四十三頁。（二）髖部骨折(gǔzhé)

1.臨床特點

﹙1﹚包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折

﹙2﹚死亡率高、股骨頭壞死(huàisǐ)率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢

第二十五頁，共四十三頁。（二）髖部骨折(gǔzhé)

2.治療

﹙1﹚非手術(shù)治療適應(yīng)癥：骨折移位不明顯或為嵌插骨折、患者一般情況較差而無法耐受手術(shù)治療措施：臥床(wòchuánɡ)、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療

第二十六頁，共四十三頁。（二）髖部骨折(gǔzhé)﹙2﹚手術(shù)治療

a股骨頸骨折：①GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用透視下經(jīng)皮多枚空心(kōngxīn)加壓螺釘內(nèi)固定②GardenⅢ、Ⅳ型骨折人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換第二十七頁，共四十三頁。（二）髖部骨折(gǔzhé)

b股骨轉(zhuǎn)子間骨折①系多發(fā)傷或全身情況差，不能承受較大手術(shù)，可在局麻下進(jìn)行閉合復(fù)位，外固定架固定，固定后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉②內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定系統(tǒng)包括動力(dònglì)髖螺釘（DHS），髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨重建釘?shù)娶鄹啐g骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折：人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十八頁，共四十三頁。（二）髖部骨折(gǔzhé)

﹙3﹚髖部骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅應(yīng)針對骨折本身進(jìn)行治療，還應(yīng)針對并發(fā)癥和伴隨疾病進(jìn)行治療，而后者往往是治療成敗的關(guān)鍵。在治療骨折的同時(tóngshí)，同時(tóngshí)應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松癥第二十九頁，共四十三頁。（三）橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折

1.臨床特點骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘

留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙第三十頁，共四十三頁。（三）橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折2.治療

﹙1﹚一般采用手法復(fù)位，夾板或石膏(shígāo)外固定，或采用外固定器固定

﹙2﹚累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折傾向于手術(shù)治療

﹙3﹚根據(jù)骨折具體情況選用鋼板內(nèi)固定（解剖鋼板、LCP鋼板），或有限切開復(fù)位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復(fù)位、單臂外固定支架固定第三十一頁，共四十三頁。（三）橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折（4）腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前已應(yīng)用到關(guān)節(jié)面骨折(gǔzhé)的復(fù)位及骨折(gǔzhé)后關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂征的治療（5）在不影響骨折愈合的前提下，早期進(jìn)行功能鍛煉（6）應(yīng)強(qiáng)調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術(shù)后發(fā)生肩手綜合征

第三十二頁，共四十三頁。（四）肱骨(gōnggǔ)近端骨折無移位的肱骨近端骨折占85%，可以采取保守治療15%有移位的肱骨近端骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意，可考慮手術(shù)治療保守治療主要行頸腕吊帶懸吊(xuándiào)或貼胸位繃帶固定，3周后行功能鍛煉第三十三頁，共四十三頁。（四）肱骨(gōnggǔ)近端骨折手術(shù)包括：閉合復(fù)位+撬撥+經(jīng)皮鋼針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、人工假體置換切開復(fù)位內(nèi)固定多采用肱骨近端解剖型鋼板、克氏針、螺釘、張力帶鋼絲等。LCP適合骨質(zhì)疏松性骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲，操作簡便，再損傷(sǔnshāng)小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，但嚴(yán)重的粉碎性骨折不適用隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定開始應(yīng)用于肱骨近端骨折第三十四頁，共四十三頁。六.預(yù)防（一）哪些人員應(yīng)該接受預(yù)防治療1.WHO10年骨折風(fēng)險模型評估：10年髖部骨折可能性大于3％，或10年骨質(zhì)疏松性相關(guān)骨折可能性>20％，同時-2.5SD<T<-1.0SD，絕經(jīng)(juéjīnɡ)后女性或>50歲男性2.T≤-2.5SD者3.骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、脊柱）患者4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴有骨折高危因素者5.有骨折史伴有低骨密度（-2.5SD<T<-1.0SD）者第三十五頁，共四十三頁。六.預(yù)防（二）哪些人員需要進(jìn)行風(fēng)險評估1.>65歲女性、>70歲男性，需進(jìn)行骨密度檢測2.絕經(jīng)后婦女、50～70歲男性，依臨床危險(wēixiǎn)因素程度每兩年進(jìn)行一次骨密度檢測3.經(jīng)期過渡期伴有危險因素者（如低體重、脆性骨折史、服用某些藥物史）4.>50歲成人且有骨折史者第三十六頁，共四十三頁。六.預(yù)防（二）哪些人員需要進(jìn)行風(fēng)險評估5.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨質(zhì)疏松癥治療或正在(zhèngzài)觀察療效者7.顯示骨丟失而需接受治療者8.經(jīng)期后婦女如停止雌激素治療者第三十七頁，共四十三頁。六.預(yù)防（三）患者的自我管理1.堅持(jiānchí)預(yù)防2.戒煙限酒3.減肥4.增加肌力運動5.預(yù)防跌倒第三十八頁，共四十三頁。參考文獻(xiàn)CummingsSR，KelseyJL.Epidemiologyofosteoporosisandosteoporoticfractures.EpidemiolRev,1985,7:178-208CameroS.Careofolderpeople.Fallsinlatelifeandtheirconsequencesimplementingeffectiveservices.BrMedJ,2001,322(7290):855-857.HoeselLM,PauschM,SchnettlerR,HeissC..Theimpactofosteoporosisontheclassificationofhipandwristfractures.MedSciMonit.2008,14(3):HY1-8.TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36第三十九頁，共四十三頁。參考文獻(xiàn)TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36LyritisGP,PaspatiⅠ,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.Adoubleblind,placebo-controlledclinicalstudy.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4.CharlesHChesnutⅢ,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBoneMinerRes2005;20:1548-1561ChesnutCH3rd,SilvermanS,AndrianoK,etal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturesstudy.AmJMed,2000,109:267-276.第四十頁，共四十三頁。參考文獻(xiàn)ScottA.etal,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.ScottA.Rodeo,SuzanneA.MaherandChisaHidaka,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽(kuànɡyán)疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》BrownJP,etal.2002clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporo