PCOS與異常子宮出血

PCOS

定義臨床綜合(He)征診斷標(biāo)準(zhǔn)助孕治療第一頁，共六十七頁。定(Ding)義生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病以雄激素過多及長期無排卵為特征生育年齡婦女中患病率為6%-10%，我國社區(qū)人群中5.61%(RongLi,

HumanReproduction2013)占繼發(fā)性閉經(jīng)患者病因的30%第二頁，共六十七頁。診斷標(biāo)(Biao)準(zhǔn)3項(xiàng)中2項(xiàng)符合排除其他病因:稀發(fā)排卵/無排卵Oligo-and/oranovulation臨床/生化高雄激素癥Clinicaland/orbiochemicalsignsofhyperandrogenism卵巢多囊樣改變Polycysticovaries(PCO)

(PCOSconsensusworkshopgroup,2003Rotterdam)第三頁，共六十七頁。我國十省市社區(qū)人群流行病(Bing)調(diào)查10120育齡女性，95.5%mF-G評(píng)分<5（我國育齡人群的多毛cut-off值）mF-G涉及的九個(gè)部位主要包括上唇、大腿及下腹三個(gè)部位≥2分亦可診斷theareaundertheROCcurvewas0.987(95%CI0.983?0.992)asensitivityof98.7%aspecificityof91.0%第四頁，共六十七頁。mFG評(píng)分(Fen)系統(tǒng)第五頁，共六十七頁。高雄激素血癥(Zheng)（生化）總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共六十七頁。卵巢多囊樣(Yang)改變PCO陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或黃體酮撤退性出血后卵巢體積每側(cè)>10ml，計(jì)算方法是0.5×長×寬×厚（cm）卵泡數(shù)目每側(cè)12個(gè)以上，卵泡直徑2-9mm第七頁，共六十七頁。診(Zhen)斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他引起高雄激素癥疾病3項(xiàng)同時(shí)符合：臨床/生化高雄激素癥Clinicaland/orbiochemicalsignsofhyperandrogenism卵巢功能異常（稀發(fā)排卵/無排卵Oligo-and/oranovulation）或多囊卵巢形態(tài)學(xué)改變

(AES,2006

)第八頁，共六十七頁。中國PCOS的最新診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)

中華人民共和國衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布

2011-12-01實(shí)施疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。第九頁，共六十七頁。青(Qing)春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2～3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對(duì)患者的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英-35?降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療第十頁，共六十七頁。助孕(Yun)治療生活方式調(diào)整克羅米芬胰島素增敏劑促性腺激素、GnRH-a、GnRH拮抗劑外科手術(shù)體外受精第十一頁，共六十七頁。第十二頁，共六十七頁。生活方式(Shi)調(diào)整肥胖影響生育力——無排卵、妊娠丟失和妊娠晚期并發(fā)癥肥胖的PCOS在不孕癥治療中療效較差不孕癥治療前減重，有利于提高促排卵治療有效性，但對(duì)降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚尚無肥胖PCOS的治療指南調(diào)整飲食和適當(dāng)鍛煉對(duì)PCOS治療作用機(jī)制尚不清楚生活方式調(diào)整主要指控制體重和增加體育鍛煉，有利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕5-10%有一定的臨床意義第十三頁，共六十七頁?？肆_米芬CC

促排卵治療(Liao)及不孕癥治療(Liao)的首選方法作用機(jī)理：抗雌激素作用排卵率80%以上，妊娠率30-60%Mostpregnanciesoccurringwithin6cyclesoftreatment用法：50-150mg/日，月經(jīng)第5天開始，共5天，治療劑量選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率不良反應(yīng)：黃體功能不足、對(duì)宮頸粘液的抗雌激素影響、LUFs及卵質(zhì)量欠佳克羅米芬抵抗（CCresistance）約20%第十四頁，共六十七頁。胰島素增敏(Min)劑常用方法為500mg，每天三次口服，連續(xù)服用三個(gè)月適應(yīng)證：糖耐量受損PCOS與CC相比，促排卵治療效果較差，二甲雙胍被FDA認(rèn)為在孕期應(yīng)用是安全的（B類），但羅格列酮和匹格列酮仍屬于C類藥。到目前為止，我國藥典認(rèn)為ISDs均為孕期禁用藥物。目前此藥被認(rèn)為應(yīng)該是與改善個(gè)人生活方式聯(lián)合應(yīng)用，而不是作為取代增加運(yùn)動(dòng)和改變飲食的方法2008年推薦PCOS每兩年測定OGTT監(jiān)測IGT和2型DM發(fā)病，如存在肥胖或血糖異常加用二甲雙胍第十五頁，共六十七頁。小劑量促性(Xing)腺激素——用于抗CC患者Brown(1991年)卵泡發(fā)育FSH閾值理論機(jī)理：緩慢地、小幅度增加FSH用量，已達(dá)到單個(gè)或至多3個(gè)卵泡發(fā)育的目的治療關(guān)鍵：尋找患者的最低有效劑量排卵率70-90%，單卵泡發(fā)育率50-70%，周期妊娠率10-20%，OHSS發(fā)生率0-5%用法：HMG或純FSH75IU/d，月經(jīng)第3天開始，卵巢無反應(yīng)，每隔7-14天增加半支（37.5IU），直到B超下見優(yōu)勢卵泡，最大225IU/d第十六頁，共六十七頁。手(Shou)術(shù)治療1962年，CC出現(xiàn)前，手術(shù)治療一直是PCOS治療的唯一方法作用機(jī)制不清優(yōu)勢：單卵泡排卵、無OHSS或高序列妊娠風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)證：主要用于CC抵抗的無排卵性PCOS和無條件進(jìn)行超聲監(jiān)測的患者禁忌證：無生育要求者并發(fā)癥：術(shù)后粘連、卵巢功能減退、治療費(fèi)用、住院第十七頁，共六十七頁。腹腔鏡卵巢打孔(Kong)術(shù)單極電凝卵巢打孔術(shù)

Power30-80watts,5sec,5-20punctures,4mmdiameterand5-7mmindepth激光卵巢打孔術(shù)CO2laser10-25watts,10-40holes,5secofeachholeComplications:bleeding-smoke-superficaldamageKTH,argon,Ng:YAG.第十八頁，共六十七頁。術(shù)后評(píng)(Ping)估LH,FSH,DHEAS和睪酮降低對(duì)糖利用、血漿胰島素濃度、血脂、甘油三脂和載脂蛋白濃度無影響術(shù)后排卵率=80%妊娠率40-70%第十九頁，共六十七頁。體(Ti)外受精1、對(duì)于難治性PCOS患者，體外受精和胚胎移植（IVF-ET）是一種有效的治療方法2、由于PCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗，造成其生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，PCOS患者在進(jìn)行IVF治療時(shí)易發(fā)生Gn（促性腺激素）的高反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡數(shù)過多、血E2過高，OHSS（卵巢過度刺激綜合征）的發(fā)生率高，過高的LH水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低。這些使PCOS患者成為IVF治療中的相對(duì)難點(diǎn)問題第二十頁，共六十七頁。研究對(duì)象：我院回顧性研究了2002年至2003年進(jìn)行體外受精和胚胎移植（IVF-ET）治(Zhi)療的1332個(gè)周期，選取單純輸卵管因素、單純男性因素及單純PCOS因素，新鮮周期的臨床資料，患者平均年齡32.18歲三組患者年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基礎(chǔ)FSH值比較亦無顯著性差異，基礎(chǔ)LH比較PCOS組明顯高于另兩組（11.63比3.93，4.21IU/L），有顯著性差異；PCOS組較輸卵管因素組取卵數(shù)多（18.12比14.65枚），Gn用量少（2083.5比2317.3IU），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第二十一頁，共六十七頁。結(jié)果：三組受精率、臨床妊娠率、多胎率及流產(chǎn)率相似；PCOS組OHSS發(fā)生率及為防止重度OHSS發(fā)生放棄移植率明顯高(Gao)于另兩組

第二十二頁，共六十七頁。結(jié)果：1、妊娠組Gn用量明顯多于非妊娠組（2392.50比1884.78IU），HCG日妊娠組明顯晚于非妊娠組（13.10比11.70天），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，妊娠組中無常規(guī)IVF受精失敗者，受精率明顯高于非妊娠組（74.71比51.04%），兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2、應(yīng)用OCP后進(jìn)入IVF周期(Qi)的患者妊娠率明顯高于自然周期(Qi)后進(jìn)入IVF周期者（40.91%比9.09%）3、上述因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析比較發(fā)現(xiàn)OCP治療和受精率是影響PCOS患者妊娠結(jié)局的主要因素

第二十三頁，共六十七頁。結(jié)論：所以對(duì)于難治性PCOS患者IVF治療是一種行之有效的治療方法，可(Ke)使30%左右這部分患者獲得妊娠，而且應(yīng)用必要的輔助治療，如OCP等后，PCOS患者的IVF妊娠結(jié)局還能得到進(jìn)一步改善單胚胎移植在IVF治療中的優(yōu)勢適宜的治療方案的選擇尚有爭議第二十四頁，共六十七頁。未成(Cheng)熟卵體外成(Cheng)熟,IVM

模擬體內(nèi)卵母細(xì)胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的未成熟卵母細(xì)胞在體外達(dá)到最后成熟的技術(shù)Pincus（1935年）兔未成熟卵母細(xì)胞在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)可自動(dòng)成熟的過程Trounson（1994年）PCOS患者行IVM獲得妊娠無需超促排卵，避免OHSS風(fēng)險(xiǎn)第二十五頁，共六十七頁。2008-2010IVM總(Zong)結(jié)

IVM周期平均獲卵數(shù)成熟率(%)正常受精率(%)優(yōu)胚率(%)著床率(%)臨床妊娠率2008COH1312.6260.3771.7256.3425.0038.10NC3416.8545.9057.0352.6729.2355.26

合計(jì)4715.6849.1261.0547.5128.0949.152009COH2911.2458.5959.6944.7414.5829.17NC4812.9250.8168.2551.1625.0039.53

合計(jì)7712.2853.4964.8249.0821.3235.822010COH2213.2756.8569.2846.0922.5031.58NC3312.8451.4265.6049.6520.9032.26

合計(jì)5513.0153.6367.1948.0621.5032.00第二十六頁，共六十七頁。來曲唑

——芳香(Xiang)化酶抑制劑(aromataseinhibitors,AIs)

主要作用機(jī)制是抑制芳香化酶（CYP19基因的產(chǎn)物、細(xì)胞色素P450復(fù)合物的一部分，與前述酮康唑抑制部分不同），進(jìn)而抑制雌激素合成的限速過程半衰期短、卵巢高反應(yīng)和OHSS發(fā)生率低可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與FSH聯(lián)合應(yīng)用副作用包括胃腸道反應(yīng)、疲勞、潮熱、頭和背痛主要用于氯米芬抵抗的病人，文獻(xiàn)報(bào)道排卵率達(dá)80%，多于月經(jīng)周期開始后或黃體酮撤退性出血后，月經(jīng)第3-7天（共5天）應(yīng)用，2.5-5.0mg/日，之后的監(jiān)測過程同氯米芬第二十七頁，共六十七頁。總(Zong)結(jié)PCOS患者妊娠前需要對(duì)身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估PCOS不孕要對(duì)夫婦進(jìn)行綜合評(píng)估PCOS治療前應(yīng)該進(jìn)行充分的孕前咨詢，對(duì)調(diào)整生活方式的重要性進(jìn)行充分告知CC是誘發(fā)排卵的一線治療外源性Gn或LOS是CC無效的二線治療，二者各有利弊應(yīng)用外源性Gn應(yīng)在有條件進(jìn)行卵泡監(jiān)測時(shí)使用，避免高序列妊娠和OHSS發(fā)生第二十八頁，共六十七頁。LOS有效率低于50%OI對(duì)生育(Yu)問題療效更好，累積單胎妊娠率72%IVF是PCOS不孕癥的三線治療方法，限制移植胚胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生二甲雙胍主要用于控制糖耐量受損問題來曲唑目前臨床治療安全性較好單胎妊娠的PCOS患者妊娠期母兒風(fēng)險(xiǎn)仍較高第二十九頁，共六十七頁。功能失(Shi)調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding（功血）第三十頁，共六十七頁。第三十一頁，共六十七頁。關(guān)于異常(Chang)子宮出血下丘腦-垂體-卵巢功能軸相互調(diào)節(jié)與制約失調(diào)導(dǎo)致與全身或生殖道本身的器質(zhì)性病變無關(guān)發(fā)生在生育年齡的、超出正常月經(jīng)參數(shù)的子宮出血包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血（即：陰道和外陰）第三十二頁，共六十七頁。異常(Chang)子宮出血類型月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短第三十三頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺(Que)陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常第三十四頁，共六十七頁。分(Fen)類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)

(ovulatorymenstrualdysfunction)第三十五頁，共六十七頁。無排卵(Luan)型功血的病因青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟,FSH水平低下更年期:卵巢功能減退，對(duì)垂體Gn反應(yīng)下降育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應(yīng)激，多囊卵巢綜合征，卵巢早衰第三十六頁，共六十七頁。子宮(Gong)內(nèi)膜病理改變1、子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）單純性增生（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生（complexhyperplasia）不典型增生（atypicalhyperplasia）2、增殖期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseendometrium）3、萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）第三十七頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜單(Dan)純型增生涉及腺體和間質(zhì)，是彌漫性的，細(xì)胞與正常增生期內(nèi)膜相似細(xì)胞無異型性惡變率1%第三十八頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜(Mo)復(fù)雜型增生只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)減少細(xì)胞無異型性惡變率3%第三十九頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜不(Bu)典型增生只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)細(xì)胞顯著減少腺上皮細(xì)胞呈不典型性增生惡變率高——不屬于功血范疇

第四十頁，共六十七頁。臨床表(Biao)現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克第四十一頁，共六十七頁。診斷—排(Pai)除性診斷需排除：妊娠相關(guān)疾病生殖器官腫瘤生殖系統(tǒng)感染全身疾?。貉合到y(tǒng)、肝腎疾病

甲狀腺疾病生殖系統(tǒng)畸形外源性激素異物第四十二頁，共六十七頁。治(Zhi)療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變第四十三頁，共六十七頁。1.止血(Xue)-性激素少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷第四十四頁，共六十七頁。1.止血-性激(Ji)素1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥（常用口服避孕藥）2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血（不適用于子宮內(nèi)膜異常增生患者）3）單純?cè)屑に兀菏勾萍に刈饔孟鲁掷m(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果（注意撤退性出血的發(fā)生）

應(yīng)注意激素治療的禁忌證?。。〉谒氖屙?，共六十七頁。1.止血-刮宮(Gong)術(shù)適用于已婚患者，慎用于未婚患者可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)

第四十六頁，共六十七頁。1.止(Zhi)血-輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K等丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子矯正貧血抗炎治療第四十七頁，共六十七頁。2.調(diào)整月(Yue)經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

--恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者

--控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生第四十八頁，共六十七頁。2.調(diào)整月經(jīng)周期-雌、孕激素序貫(Guan)法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第四十九頁，共六十七頁。2.調(diào)整月經(jīng)周(Zhou)期-雌、孕激素聯(lián)合法開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，減少撤藥性出血常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程第五十頁，共六十七頁。2.調(diào)整月經(jīng)周期(Qi)-孕激素法

適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10-14天，3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第五十一頁，共六十七頁。2.調(diào)整月經(jīng)周期-

促(Cu)排卵青春期患者不使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療第五十二頁，共六十七頁。2.調(diào)整月經(jīng)周期-宮內(nèi)孕激素(Su)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長能減少經(jīng)量80％～90％，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)

第五十三頁，共六十七頁。3.手術(shù)(Shu)治療子宮內(nèi)膜切除術(shù)

--破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)子宮切除術(shù)

只能用于無再生育要求的患者?。?！第五十四頁，共六十七頁。子宮(Gong)內(nèi)膜增生癥的治療治療原則明確診斷查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂第五十五頁，共六十七頁。EH治(Zhi)療年齡及生育需求①年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時(shí)存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除第五十六頁，共六十七頁。藥物治(Zhi)療促排卵藥物促排卵藥物有CC及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1次/d，周期第5～9天服用，必要時(shí)用藥期也可延長2～3天孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生第五十七頁，共六十七頁。孕激素治療(Liao)機(jī)制通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相當(dāng)于早濾泡期減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平抑制子宮內(nèi)膜DNA合成。增加雌二脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素