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創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日附件4之巴公井創(chuàng)始作創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日登記單位：編少兒性出生號姓名別日期12345678910111213

入托、入學少兒預防接種證查驗登記表（托幼機構和學校用）年級：班級：登記人：登記日期：年代日是是卡白甲介破含麻疹家長否否百白破疫苗A群流A+C流腦乙腦肝能否完苗乙肝疫苗脊灰疫苗疫成分疫有全腦疫苗疫苗疫苗疫成補種聯(lián)系苗苗接程苗電話種接證種1231234123412121212創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日查驗小計漏種小計補種小計說明：1、此表由托幼機構或學校依據“少兒接種證”和“入托入學少兒預防接種狀況查考證明”填寫，每年9月尾前和11月尾前報當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心；2、對已達成全程接種少兒在“能否全程接種”欄內寫“是”；對未達成全程接種者填寫“否”，并在需要補種疫苗和劑次欄內打“/”；/月”，并在達成補種后在“補種3、對漏種少兒在達成相應疫苗和劑次補種后記錄接種時間“日能否達成”欄中填寫結果；4、以班級為單位匯總統(tǒng)計接種證查驗、漏種和補種達成狀況。創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日附件2少兒預防接種狀況審查陳說（參照格式）少兒姓名性別出誕辰期年代日接種證號：家長姓名聯(lián)系電話地址：經審查預防接種記錄，在“①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種”中選擇一項打“√”①（）該少兒已經依據免疫程序達成歲少兒免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該少兒未依據免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學校敦促該少兒到接種單位補種疫苗，并在達成補種后再次查驗接種證和本陳說。③（）該少兒因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。表：少兒漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補種達成狀況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1.關于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的少兒，填寫一聯(lián)由家長交學校查驗。2.關于②需要補種的少兒，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學校查驗；另一聯(lián)作為補種和再次查驗憑據。3.漏種少兒在漏種劑次對應欄打“╳”，補種后填寫接種時間（日/月）。4.因接種禁忌漏種疫苗，不需補種的少兒，在對應的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。

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