血管外科醫(yī)療知情同意書匯編

血管外科醫(yī)療知情同意書匯編1、腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書醫(yī)院腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞癥是腸系膜上動(dòng)脈的慢性閉塞，導(dǎo)致腸道慢性缺血。腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指腸系膜上動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致急性腸缺血。病情發(fā)展可能導(dǎo)致腸道缺血癥狀，嚴(yán)重導(dǎo)致腸壞死，腹膜炎，嚴(yán)重者感染敗血癥，生命危險(xiǎn)。手術(shù)可以改善動(dòng)脈血供，挽救缺血內(nèi)臟腸管，防治病變發(fā)展，對(duì)已壞死腸管不可挽回需予以切除，具體療效根據(jù)病變特點(diǎn)及程度而定。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，可能行人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)，病變廣泛或陳舊血栓可能無(wú)法疏通血管，無(wú)法重建血運(yùn)；術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍臟器，如肝膽系統(tǒng)損傷、胃腸道損傷、脾及腎損傷等；損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸管壞死，需行腸切除吻合術(shù)，必要時(shí)臨時(shí)造瘺術(shù)，遺留胃腸道功能障礙，或因腸管切除后導(dǎo)致短腸綜合征，嚴(yán)重者胃腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期支持等；術(shù)中、術(shù)后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者透析治療，起搏器植入，生命危險(xiǎn)；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，嚴(yán)重者敗血癥，生命危險(xiǎn)；如人工血管感染需手術(shù)取出；術(shù)后切口脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合不良，切口裂開，長(zhǎng)期換藥或清創(chuàng)等治療；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，腹腔或腹膜后出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；術(shù)后自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，血栓殘留，吻合口內(nèi)膜增生，血栓形成等；如自體大隱靜脈或人工血管搭橋術(shù)，術(shù)后近遠(yuǎn)期血栓形成、內(nèi)膜增生等，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈復(fù)發(fā)動(dòng)脈狹窄或閉塞，腸道缺血癥狀復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者進(jìn)一步場(chǎng)壞死、腸漏；術(shù)后缺血再灌注損傷，腸管壞死，需再次手術(shù)；術(shù)后缺血癥狀改善不明顯，或出現(xiàn)缺血后遺癥，如腸管壞死、腸道功能障礙，可能需再次手術(shù)治療取栓，或行腸切除術(shù)；術(shù)后腸粘連，腸梗阻，人工血管搭橋后人工血管腸瘺，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、DIC，可能導(dǎo)致死亡；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書醫(yī)院大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的下肢患有大隱靜脈曲張，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。對(duì)于大隱靜脈曲張采用手術(shù)去除病灶，防止并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，但手術(shù)并不能去除所有不適及癥狀，需后可能續(xù)彈力襪等治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式；術(shù)中血管損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙；術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系感染等；術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴(yán)重者需手術(shù)止血；術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合；術(shù)后下肢不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；局部潰瘍長(zhǎng)期不愈合，色素沉著不改變；術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險(xiǎn)；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書醫(yī)院大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的下肢患有大隱靜脈曲張，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。對(duì)于大隱靜脈曲張采用激光治療術(shù)改善臨床癥狀及局部外觀，但手術(shù)并不能去除所有不適及癥狀，需后續(xù)彈力襪等治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下大隱靜脈激光治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：麻醉意外，圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式，可能輔助局部剝脫術(shù)或改行高位結(jié)扎剝脫術(shù)；術(shù)中血管損傷，術(shù)后傷口出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙；術(shù)中光纖穿破血管，損傷周圍組織；術(shù)中局部皮膚燒灼傷，術(shù)后遺留瘢痕；術(shù)后感染，包括傷口感染，肺部感染，泌尿系感染等；術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴(yán)重者需手術(shù)止血；術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合；術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹或不緩解，甚至加重，可彈力襪或藥物治療；術(shù)后靜脈曲張不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險(xiǎn)；術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留；術(shù)后局部潰瘍長(zhǎng)期不愈合，色素沉著不改善；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、腹主動(dòng)脈瘤切除、腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂或股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書醫(yī)院腹主動(dòng)脈瘤切除、腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂或股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腹主動(dòng)脈瘤指腹主動(dòng)脈局限性永久性擴(kuò)張大于正常直徑的1.5倍。一般表現(xiàn)為腹部搏動(dòng)性包塊，腹痛，栓塞癥狀等，也可無(wú)自覺癥狀。病變發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤增大，可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，生命危險(xiǎn)。手術(shù)用人工血管置換病變主動(dòng)脈，去除動(dòng)脈瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹主動(dòng)脈瘤切除、腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂或股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，如雙側(cè)髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈搭橋，可能導(dǎo)致雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞等，如選擇解剖外途徑搭橋；圍術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；術(shù)中損傷周圍臟器（如腎臟、輸尿管、膀胱、生殖系統(tǒng)、胃腸道、胰腺、肝膽系統(tǒng)、淋巴管等），導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙或尿漏、胃腸道漏、膽胰漏、淋巴漏等；術(shù)中術(shù)后重要分支動(dòng)脈缺血，如腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等，導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血壞死或功能障礙（腎衰、腸壞死、截癱等）；病變累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，需結(jié)扎血管，術(shù)后導(dǎo)致臀肌壞死或跛行；術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)斑塊或附壁血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)相關(guān)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)考慮再次手術(shù)取栓治療；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染、腹腔或腹膜后積液、感染等，嚴(yán)重者敗血癥，如人工血管感染需手術(shù)取出，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，腹腔或腹膜后出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后粘連性腸梗阻，人工血管腸瘺，可能手術(shù)治療；術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合延遲，切口裂開，切口疝；術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生，血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)脈或人工血管狹窄或閉塞，產(chǎn)生相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)考慮二次手術(shù)治療；術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或破裂，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、神經(jīng)功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書醫(yī)院肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈栓塞，可能導(dǎo)致慢性或及性動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)肢體缺血癥狀如跛行、疼痛、發(fā)涼、麻木等，嚴(yán)重的導(dǎo)致肢體壞疽、功能障礙。手術(shù)可能重建肢體血運(yùn)，改善癥狀，防止發(fā)展。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下動(dòng)脈切開探查、取栓術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)。根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)式，可能行人工血管或自體大隱靜脈搭橋手術(shù)。如血管條件差，陳舊血栓廣泛無(wú)法去除，血運(yùn)無(wú)法重建，缺血不緩解甚至加重，或者存在再狹窄或閉塞，復(fù)發(fā)缺血，需要搭橋手術(shù)，最終可能壞疽及截肢。術(shù)中血管損傷等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)。術(shù)中損傷周圍神經(jīng)、肌肉、血管等，引起相應(yīng)癥狀，如暫時(shí)或永久感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等。術(shù)中血栓、斑塊脫落、內(nèi)膜撕裂、夾層形成等導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致缺血癥狀可能加重。術(shù)中、術(shù)后缺血后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，嚴(yán)重可致心律失常、心跳驟停，腎功能衰竭并發(fā)癥，生命危險(xiǎn)。術(shù)后感染，包括切口、呼吸系統(tǒng)、泌尿系感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，生命危險(xiǎn)。術(shù)后切口內(nèi)出血，吻合口出血，血腫形成或假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療。術(shù)后切口淋巴漏，積液，脂肪液化，并發(fā)感染，切口愈合延遲或愈合不良。術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生或血栓形成，復(fù)發(fā)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致管腔閉塞或狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)考慮再次手術(shù)治療。術(shù)后下肢缺血再灌注損傷，肢體腫脹，嚴(yán)重者骨筋膜室綜合征需切開減壓治療，可能導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、皮膚缺血壞死，遺留相應(yīng)功能障礙。術(shù)后下肢缺血癥狀不緩解或加重，或出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉缺血后遺癥，如神經(jīng)功能永久或暫時(shí)性功能障礙，肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙等。術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，生命危險(xiǎn)。其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書醫(yī)院股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。髂動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，導(dǎo)致同側(cè)下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽。手術(shù)改善血運(yùn)，緩解缺血癥狀，挽救患肢，具體療效因個(gè)體而異；存在搭橋血管再狹窄或閉塞，缺血癥狀復(fù)發(fā)的可能，甚至最終導(dǎo)致截肢。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，可能局部股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、成形術(shù)等；術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；術(shù)中損傷周圍臟器組織，如男性精索損傷，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙；術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈斑塊或血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)再次手術(shù)取栓；術(shù)中術(shù)后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、腎功能衰竭等并發(fā)癥，生命危險(xiǎn)；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，嚴(yán)重者敗血癥，如人工血管感染需手術(shù)取出，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，陰囊血腫等，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血腫，皮緣壞死，切口愈合延遲；術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生，人工血管或搭橋用大隱靜脈血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)考慮再次手術(shù)，嚴(yán)重者需截肢；術(shù)后肢體缺血再灌注損傷，肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合征，重者皮膚、肌肉、神經(jīng)等組織壞死，需切開減張治療；術(shù)后肢體缺血癥狀不改善，或出現(xiàn)缺血后遺癥，如組織壞疽缺損、神經(jīng)功能障礙等，重者需截肢；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、神經(jīng)功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；術(shù)中聯(lián)合介入治療者，可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血管穿通破裂，內(nèi)膜夾層形成，術(shù)中術(shù)后急性血栓形成等，如遇上述情況術(shù)中術(shù)后采取相應(yīng)措施積極搶救；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日7、股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書醫(yī)院股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我側(cè)下肢患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢動(dòng)脈急性或慢性閉塞，導(dǎo)致下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽。手術(shù)改善血運(yùn)，緩解缺血癥狀，挽救患肢，具體療效因個(gè)體而異；存在搭橋血管再狹窄或閉塞，缺血癥狀復(fù)發(fā)的可能，甚至最終導(dǎo)致截肢。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，可能局部股、腘動(dòng)脈及分支動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、成形術(shù)等，膝上或膝下腘動(dòng)脈或分支搭橋，術(shù)中探查遠(yuǎn)側(cè)流出道血管條件差導(dǎo)致血運(yùn)無(wú)法重建，需保守治療甚至同期或二期截肢；術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；術(shù)中損傷側(cè)枝循環(huán)血管，導(dǎo)致術(shù)后缺血癥狀加重，甚至肢體壞疽；術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈斑塊或血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)二次手術(shù)取栓；術(shù)中術(shù)后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、腎功能衰竭等并發(fā)癥，生命危險(xiǎn)；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，嚴(yán)重者敗血癥，如人工血管感染需手術(shù)取出，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血腫，皮緣壞死，切口愈合延遲；術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生，人工血管或搭橋用大隱靜脈血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，相應(yīng)缺血癥狀復(fù)發(fā)或加重，嚴(yán)重者需截肢；術(shù)后肢體缺血再灌注損傷，肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合征，重者皮膚、肌肉、神經(jīng)等組織壞死，需切開減張治療；術(shù)后肢體缺血癥狀不改善，或出現(xiàn)缺血后遺癥，如組織壞疽缺損、神經(jīng)功能障礙等，重者需截肢；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、神經(jīng)功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用介入治療者，可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血管穿通、破裂；內(nèi)膜夾層形成，急性血栓形成等，如遇上述情況，術(shù)中術(shù)后采取相應(yīng)措施積極處理；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日8、下肢截肢術(shù)知情同意書醫(yī)院下肢截肢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我下肢患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢壞疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血導(dǎo)致肢體組織壞死，活力及功能喪失。壞死的肢體組織可能并發(fā)感染，敗血癥，毒素吸收導(dǎo)致腎衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。手術(shù)去除壞疽或不可挽回的肢體，防治壞疽發(fā)展導(dǎo)致并發(fā)癥。明確告知患者及家屬，截肢將導(dǎo)致不同程度殘疾，離體肢體作為醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下肢截肢術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，決定截肢平面；術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙，截肢后神經(jīng)斷端可能形成神經(jīng)瘤，導(dǎo)致頑固疼痛；截肢后幻肢痛，長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，嚴(yán)重者敗血癥，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后傷口出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血腫，皮緣壞死，切口愈合延遲；截肢殘端血運(yùn)不佳傷口不愈合，或動(dòng)脈病變發(fā)展缺血復(fù)發(fā)加重，可能需再次截肢；術(shù)后肢體缺血再灌注損傷，肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合征，重者皮膚、肌肉、神經(jīng)等組織壞死，需切開減張治療；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、神經(jīng)功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日9、頸動(dòng)脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書醫(yī)院頸動(dòng)脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。頸動(dòng)脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗塞，腦缺血，引起相應(yīng)癥狀。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于預(yù)防顱外段動(dòng)脈閉塞性疾病所致腦卒中和死亡具有重要作用。手術(shù)改善頸動(dòng)脈血流及大腦血供，降低腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)，具體療效因個(gè)體而異。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頸動(dòng)脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式，可能無(wú)法疏通血管，或者行頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)、人工血管（或自體大隱靜脈）搭橋術(shù)；術(shù)中大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍血管導(dǎo)致大出血；損傷周圍喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等組織，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，如肌力減退，聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難，甚至窒息等暫時(shí)或永久后遺癥；術(shù)中、術(shù)后腦出血、腦梗死，并發(fā)腦水腫、腦疝，嚴(yán)重者可導(dǎo)致偏癱、昏迷或植物狀態(tài)，甚至死亡；術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈硬化斑塊脫落、夾層形成、撕裂內(nèi)膜片、血栓形成等導(dǎo)致腦梗塞并發(fā)癥；術(shù)后出血、局部血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息，需開放切口，甚至二次手術(shù)；術(shù)后頸部軟組織腫脹，壓迫氣管，導(dǎo)致氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，甚至需要?dú)夤芮虚_；術(shù)后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可導(dǎo)致人工血管或補(bǔ)片感染，嚴(yán)重者需取出，存在缺血梗死或生命危險(xiǎn)；術(shù)后切口血腫、脂肪液化、傷口內(nèi)積液、淋巴漏、感染，傷口愈合延遲；術(shù)后近遠(yuǎn)期吻合口狹窄、移植血管內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈硬化發(fā)展導(dǎo)致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦缺血或梗死等癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療；術(shù)后深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞生命危險(xiǎn)可能，繼續(xù)相應(yīng)治療，包括抗凝、溶栓或下腔靜脈濾器植入等；術(shù)后癥狀不緩解，或硬化狹窄病變新發(fā)或加重，必要時(shí)考慮再次手術(shù)治療或介入治療；其他意外，如術(shù)后心、肺、腎功能衰竭等，多器官功能衰竭；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日10、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)知情同意書醫(yī)院門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肝硬化門靜脈高壓癥由于肝臟本身病變，或肝靜脈、肝后下腔靜脈阻塞病變，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)回流阻力增高，門靜脈血流淤滯，壓力增高。病變發(fā)展導(dǎo)致脾大、脾亢，腹水，食管胃底靜脈曲張甚至上消化道出血等，嚴(yán)重者肝功能衰竭，生命危險(xiǎn)。手術(shù)減低門靜脈系統(tǒng)壓力，改善門脈高壓癥狀，具體療效因個(gè)體而異，需后續(xù)治療及隨訪觀察。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：麻醉意外，圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式。因腸系膜或后腹膜嚴(yán)重水腫，無(wú)法找到目標(biāo)血管則不能實(shí)行轉(zhuǎn)流手術(shù)。分流血管間距大則需間置人工血管或自體大隱靜脈；術(shù)中血管損傷等導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者休克、死亡；術(shù)中損傷肝臟、膽囊膽道系統(tǒng)、胰腺、脾、腎臟、輸尿管、胃腸道、淋巴管等，導(dǎo)致膽漏、胰漏、腸漏、淋巴漏等相應(yīng)并發(fā)癥，腹水長(zhǎng)期不消退，嚴(yán)重者生命危險(xiǎn)；術(shù)后肝性腦病、意識(shí)障礙等，對(duì)癥治療；術(shù)后近、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)流血管（人工血管或自體靜脈）、門靜脈或腸系膜靜脈、脾靜脈、下腔靜脈血栓形成，存在致命性肺栓塞危險(xiǎn)，門脈高壓癥狀復(fù)發(fā)或加重，必要時(shí)考慮再次手術(shù)；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙、DIC，可能導(dǎo)致死亡；術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，嚴(yán)重者敗血癥，生命危險(xiǎn)；術(shù)后原發(fā)疾病發(fā)展，導(dǎo)致肝功能衰竭等癥狀，生命危險(xiǎn)；術(shù)后脾功能亢進(jìn)、門脈高壓等繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致相應(yīng)癥狀加重；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，腹腔或腹膜后出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；術(shù)后切口脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合不良，切口裂開，切口疝等；術(shù)后腸粘連，腸梗阻，人工血管腸瘺，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日11、脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書醫(yī)院脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肝硬化門靜脈高壓癥由于肝臟本身病變，或肝靜脈、肝后下腔靜脈阻塞病變，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)回流阻力增高，門靜脈血流淤滯，壓力增高。病變發(fā)展導(dǎo)致脾大、脾亢，腹水，食管胃底靜脈曲張甚至上消化道出血等，嚴(yán)重者肝功能衰竭，生命危險(xiǎn)。手術(shù)可能降低門靜脈系統(tǒng)壓力，改善相關(guān)癥狀，減少門脈高壓的并發(fā)癥。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：心腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式，脾靜脈較短可能無(wú)法行脾腎分流術(shù)；術(shù)中血管出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷肝臟，胰腺，腎臟，輸尿管等周圍臟器，產(chǎn)生膽汁瘺、胰瘺、腎積水等相應(yīng)并發(fā)癥，重者生命危險(xiǎn)；脾切除術(shù)后一過(guò)性血小板升高，血栓風(fēng)險(xiǎn)，以及脾熱，免疫功能紊亂等風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)法行脾-腎分流術(shù)，可能行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后可出現(xiàn)食管、賁門部位缺血潰瘍壞死，腹膜炎等，迷走神經(jīng)損傷等，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙；術(shù)中損傷周圍大血管導(dǎo)致大出血，術(shù)中淋巴管損傷導(dǎo)致淋巴瘺，術(shù)中損傷周圍神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)暫時(shí)或永久功能障礙；術(shù)后肝性腦病，意識(shí)障礙等，對(duì)癥治療；分流血管如脾靜脈、左腎靜脈或下腔靜脈血栓形成，腎淤血功能障礙，門脈高壓癥狀復(fù)發(fā)，吻合口內(nèi)膜增生、再狹窄或閉塞；術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內(nèi)凝血DIC等，生命危險(xiǎn)；術(shù)后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥；術(shù)后可能肝臟原發(fā)疾病不能糾正，繼續(xù)發(fā)展加重；術(shù)后肝硬化、門脈高壓等癥狀不緩解；術(shù)后出血，嚴(yán)重者需二次手術(shù)；術(shù)后傷口積液、脂肪液化、皮緣壞死，愈合不良、傷口裂開，切口疝等；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可能并發(fā)致命性肺栓塞可能，對(duì)癥抗凝、溶栓或下腔靜脈濾器植入等；其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日12、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書醫(yī)院人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。人工血管搭橋術(shù)后出現(xiàn)吻合口內(nèi)膜增生、血栓形成、或自身動(dòng)脈硬化發(fā)展等，可能導(dǎo)致人工血管閉塞，肢體缺血癥狀復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的導(dǎo)致肢體壞疽、功能障礙。手術(shù)可能恢復(fù)人工血管通暢，重建肢體血運(yùn)，改善癥狀，防止發(fā)展。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下人工血管切開探查、取栓術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)式，如人工血管取栓不能取通，再次人工血管或自體大隱靜脈搭橋手術(shù)；如血管條件差，血運(yùn)無(wú)法重建，存在再狹窄或閉塞，復(fù)發(fā)缺血，缺血不緩解甚至加重，最終可能壞疽及截肢；術(shù)中出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中側(cè)支循環(huán)破壞，下肢缺血加重，可能壞疽及截肢；術(shù)中血栓、斑塊脫落、內(nèi)膜撕裂、夾層形成等導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致缺血癥狀可能加重；術(shù)中、術(shù)后下肢缺血后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，嚴(yán)重可致心律失常、心跳驟停，腎功能衰竭并發(fā)癥，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)、肌肉、血管等，引起相應(yīng)癥狀，如暫時(shí)或永久感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等；術(shù)后感染，包括切口、呼吸系統(tǒng)、泌尿系感染，繼續(xù)治療；人工血管感染重者需取出，導(dǎo)致缺血加重，截肢可能；術(shù)后切口內(nèi)出血，吻合口出血，血腫形成或假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，生命危險(xiǎn)；術(shù)后淋巴漏，術(shù)后切口滲出、積液，愈合延遲和愈合不良，必要時(shí)清創(chuàng)、換藥治療；術(shù)后自身動(dòng)脈病變發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生或血栓形成，導(dǎo)致術(shù)后近、遠(yuǎn)期自體或人工血管再次閉塞或狹窄；術(shù)后下肢缺血再灌注損傷，肢體腫脹，嚴(yán)重者骨筋膜室綜合征需切開減壓治療，可能導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、皮膚缺血壞死，遺留相應(yīng)功能障礙；術(shù)后下肢缺血癥狀不緩解或加重，可能肢體壞疽及截肢；其他意外，如心、肺、腎功能衰竭等，多器官功能衰竭，生命危險(xiǎn)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日13、上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書醫(yī)院上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腎衰患者如果依賴長(zhǎng)期透析，需要建立透析通路，以上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多見。手術(shù)建立透析通路，使用壽命引人而異，內(nèi)瘺可能近遠(yuǎn)期閉塞?；颊邔?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的理解：醫(yī)生告知我如下上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：（如無(wú)合適自體靜脈，改用人工血管肱動(dòng)、靜脈瘺，具體術(shù)式據(jù)術(shù)中情況決定）麻醉意外，心腦血管意外，生命危險(xiǎn)。術(shù)中出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)。術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷功能障礙，上肢感覺、運(yùn)動(dòng)異常。術(shù)后感染，切口愈合延遲，如人工血管感染，則可能需取出。術(shù)后出血，必要時(shí)需手術(shù)止血。術(shù)后吻合口狹窄或閉塞，人工血管血栓等，橈動(dòng)脈狹窄、閉塞，近遠(yuǎn)期瘺閉塞或狹窄，必要時(shí)需再次手術(shù)。術(shù)后上肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，皮溫升高等癥狀。術(shù)后上肢前臂或手部缺血癥狀，重者組織壞疽，需手術(shù)重建，重者截肢。術(shù)后動(dòng)靜脈瘺流量小，或無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺，無(wú)法透析使用；術(shù)后因動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致心衰等并發(fā)癥，必要手術(shù)修整或結(jié)扎。其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日14、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈重建，備冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書醫(yī)院升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈重建，備冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。主動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈局限性永久性擴(kuò)張大于正常直徑的1.5倍。主動(dòng)脈夾層累及部分或全部主動(dòng)脈，撕裂主動(dòng)脈壁，導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張。病變發(fā)展，可能出現(xiàn)動(dòng)脈破裂，生命危險(xiǎn)。手術(shù)用人工血管置換病變主動(dòng)脈，去除動(dòng)脈瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈重建，備冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈）重建，備冠狀動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換；圍手術(shù)期夾層動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；術(shù)中損傷周圍臟器（如肺、心臟、腎臟、輸尿管、胃腸道、胰腺、肝膽系統(tǒng)、淋巴管等），導(dǎo)致相應(yīng)癥狀或功能障礙，如肺水腫、胃腸道漏、膽胰漏、淋巴漏等；術(shù)中術(shù)后心功能衰竭，心臟復(fù)跳不佳，體外循環(huán)依賴，低心排綜合征，生命危險(xiǎn)；術(shù)中術(shù)后體外循環(huán)并發(fā)癥，多發(fā)臟器動(dòng)脈栓塞或出血，凝血功能障礙，播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；術(shù)中術(shù)后重要分支動(dòng)脈缺血，如頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血壞死或功能障礙，如腦梗塞、腦出血、腦水腫、截癱、腎衰、腸壞死、心肌梗死、心功能衰竭、下肢缺血壞疽等，生命危險(xiǎn)；嚴(yán)重腦缺血缺氧可導(dǎo)致術(shù)后昏迷甚至植物人狀態(tài)，生命危險(xiǎn)；術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)斑塊或附壁血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)相關(guān)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)需手術(shù)取栓；術(shù)后感染，包括切口感染，胸腔、肺部感染，泌尿系感染、腹腔或腹膜后積液感染、感染性心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重者敗血癥，如人工血管或人工瓣膜感染，需手術(shù)取出，存在生命危險(xiǎn)；術(shù)后吻合口出血，傷口出血，血胸或氣胸，腹腔或腹膜后出血，心包填塞，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合延遲，切口裂開；術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，人工血管吻合口內(nèi)膜增生，血栓形成，導(dǎo)