內(nèi)科學(xué)七風(fēng)濕病總論

內(nèi)科學(xué)七風(fēng)濕病總論第1頁/共94頁風(fēng)濕性疾病總論第2頁/共94頁教學(xué)目的與要求1.重點(diǎn)掌握彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)2.熟悉常見關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及常見風(fēng)濕性疾病的診斷3.了解風(fēng)濕性疾病的治療原則第3頁/共94頁風(fēng)濕性疾病=5D

痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drugtoxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）第4頁/共94頁【概述】風(fēng)濕一詞的定義：指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。第5頁/共94頁風(fēng)濕性疾病的范疇和分類①彌漫性結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。②脊柱關(guān)節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。③退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）④與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕?。和达L(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。⑤和感染相關(guān)的風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。⑥腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病：A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）⑦神經(jīng)血管疾病：神經(jīng)關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等⑧骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等⑨非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑娶馄渌嘘P(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等。第6頁/共94頁彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫性疾病，曾稱膠原病。何謂自身免疫性？

引發(fā)自身免疫反應(yīng)的可能因素:環(huán)境因素：如細(xì)菌的入侵。遺傳因素HLA-B27、DR?*0405。隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。其他：如超抗原等。第7頁/共94頁彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質(zhì)性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異甚大。對(duì)皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第8頁/共94頁幾個(gè)重要的概念混合性結(jié)締組織病（MCTD）：指臨床上具有多種結(jié)締組織病的癥狀，腎臟損害較輕，而血清學(xué)檢查具有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對(duì)類固醇皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳的結(jié)締組織病，稱之為混合性結(jié)締組織病。重疊結(jié)締組織?。∣CTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結(jié)締組織病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重疊。

第9頁/共94頁幾個(gè)重要的概念未分化結(jié)締組織?。║CTD）：是指按當(dāng)今已知的結(jié)締組織病診斷（或分類）標(biāo)準(zhǔn)或檢查手段，難以歸屬于某一特定的結(jié)締組織病。但具有結(jié)締組織病常見的癥狀和血清免疫學(xué)檢查異常?？赡苁悄骋华?dú)特結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。第10頁/共94頁病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)。炎癥反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（尿酸鹽結(jié)晶所致）外，其余大部分是免疫反應(yīng)引起。免疫反應(yīng)引起的炎癥：表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和聚集。血管炎：是風(fēng)濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。

彌漫性結(jié)締組織病的多臟器損害與血管炎有關(guān)。

第11頁/共94頁

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點(diǎn)炎pSS

唾液腺炎、淚腺炎PM/DM

肌炎SLE

小血管炎

痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥

血管炎

大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎第12頁/共94頁【病史采集和體格檢查】

風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風(fēng)濕病根據(jù)受累部位可分為二種情況：一是以關(guān)節(jié)損害為主（如RA、OA等），一是有關(guān)節(jié)損害，同時(shí)有多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。⊿LE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。

第13頁/共94頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)病變的分布與痛的性質(zhì)晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數(shù)小時(shí)。第14頁/共94頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛：常出現(xiàn)在疼痛的關(guān)節(jié)，是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關(guān)。風(fēng)濕病中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最多見。

第15頁/共94頁系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀頰部蝶形紅斑、蛋白尿：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風(fēng)：多見于中年男性。骨性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年者第16頁/共94頁體格檢查應(yīng)注意：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)脊柱功能等。10cm5cm第17頁/共94頁常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP膝、髖、膝、腰第一跖趾手關(guān)節(jié)或腕踝DIP關(guān)節(jié)其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后活動(dòng)后痛劇烈不定休息后加重加重加重夜間重腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫少數(shù)為主為主熱畸形常見明顯多見于髖小部分少見偶見影響功能演變對(duì)稱性多不對(duì)稱下負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎肢大關(guān)節(jié)炎癥狀明顯脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變第18頁/共94頁常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE

頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜

炎pSS

口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動(dòng)脈炎無脈白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)第19頁/共94頁【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般性檢測目的有二個(gè)：一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎(chǔ)。檢查項(xiàng)目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。

第20頁/共94頁抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗(yàn)。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達(dá)1：80或以上需考慮CTD可能。

ANA在CTD的敏感性很高，但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細(xì)胞為底物，間接免疫熒光結(jié)果判定：均質(zhì)型：活動(dòng)性SLE

周邊型：活動(dòng)性SLE

斑點(diǎn)型：SSc、MCTD、SLE

核仁型：RA、SLE

著絲點(diǎn)型：Raynaud

綜合征第21頁/共94頁

ANA抗磷脂抗體

抗中性粒細(xì)胞抗體

SLEANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng)

偶見

pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗體

DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2

SScACA（抗著絲點(diǎn)）、抗Scl-70、抗核仁抗體

系統(tǒng)性壞死性血管炎

常見

Wegener肉芽腫

c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）

p-ANCA(MPO)不同結(jié)締組織病的自身抗體譜

第22頁/共94頁類風(fēng)濕因子（RF）：

抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（pSS）、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種

CTD。也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約

5%正常人群。

RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但對(duì)確診的類濕關(guān)節(jié)炎，

RF滴度可以判斷疾病的活動(dòng)性。第23頁/共94頁RF結(jié)構(gòu)示意圖第24頁/共94頁抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、新月型腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。

第25頁/共94頁抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

抗磷脂抗體綜合征：動(dòng)脈或靜脈栓塞、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)，伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。第26頁/共94頁抗角蛋白抗體譜不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體

?抗核周因子（APF）

?抗角蛋白抗體（AKA）

?抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）

有助于RA早期診斷第27頁/共94頁補(bǔ)體檢測項(xiàng)目：血清總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4

在結(jié)締組織病中的診斷價(jià)值：有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判斷。例如：在SLE發(fā)病和活動(dòng)時(shí)，CH50降低同時(shí)常伴有C3或C4的低下。而其他結(jié)締組織病補(bǔ)體水平下降者少見。

第28頁/共94頁活組織檢查狼瘡帶：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。第29頁/共94頁【影像學(xué)】有助于關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片

有助于關(guān)節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點(diǎn)是：關(guān)節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織除鈣化點(diǎn)外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。第30頁/共94頁【影像學(xué)】CT

在結(jié)締組織疾病中，較多應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變。第31頁/共94頁【影像學(xué)】磁共振顯像（MRI）

對(duì)腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影

有助于血管炎的診斷。尤其是在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍。第32頁/共94頁【治療】

包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。

第33頁/共94頁【藥物】

控制疾病藥：本類藥物的研究尚處于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥。第34頁/共94頁NSAID的作用機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAIDS）第35頁/共94頁非甾體抗炎藥（NSAIDS）

第36頁/共94頁NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道：潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC↓，凝血障礙對(duì)軟骨的影響第37頁/共94頁NSAID－如何選擇品種個(gè)體化劑量個(gè)體化不聯(lián)合使用高危人群慎用第38頁/共94頁糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理第39頁/共94頁

糖皮質(zhì)激素用法小量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療中量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕大量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量500~1000mg/日甲基強(qiáng)的松龍病情危重

第40頁/共94頁

常用糖皮質(zhì)激素的比較藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(H)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強(qiáng)的松45+12-36（Prednisolone） 甲基強(qiáng)的松龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 第41頁/共94頁

常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染。內(nèi)分泌系-皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥:多毛,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松,無菌性骨壞死,自發(fā)性骨折,抑制兒童生長發(fā)育,肌無力,骨病。消化系：誘發(fā)潰瘍,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓.第42頁/共94頁

常用糖皮質(zhì)激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系:焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.其他:白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).

還有

……第43頁/共94頁改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARD）。這類藥物通過抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。第44頁/共94頁DMARD的重要作用機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥通過改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻來氟米特其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長和反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第45頁/共94頁生物制劑TNF-α拮抗劑：

infliximab（Remicade）

Adakimumab（Humira）

etanercept（Enbrel）可溶性受體融合蛋白 IL-1拮抗劑：Anakinra(阿那白滯素)

受體拮抗劑抗CD20單克隆抗體：Rituximab(利妥昔)

缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效和長期應(yīng)用后不良反應(yīng)的了解和總結(jié)單克隆抗體第46頁/共94頁輔助性治療靜脈免疫球蛋白血漿置換血漿免疫吸附第47頁/共94頁外科治療

矯行手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、滑膜切除第48頁/共94頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)第49頁/共94頁1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)講授目的和要求第50頁/共94頁

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性我國的患病率為0.7～1/1000概述第51頁/共94頁

確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因第52頁/共94頁發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第53頁/共94頁病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體

(2)“洋蔥皮樣”病變第54頁/共94頁臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑第55頁/共94頁光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第56頁/共94頁

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)第57頁/共94頁3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型第58頁/共94頁6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓第59頁/共94頁8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累第60頁/共94頁9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻第61頁/共94頁10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)第62頁/共94頁抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS第63頁/共94頁干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第64頁/共94頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快第65頁/共94頁（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型第66頁/共94頁

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：陽性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害第67頁/共94頁（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第68頁/共94頁

補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)第69頁/共94頁一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽性病理檢查

第70頁/共94頁

二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值LN的免疫病理表現(xiàn)

第71頁/共94頁進(jìn)行性硬化型狼瘡性腎炎，≥90％腎小球呈球性硬化，非硬化腎小球不伴有活動(dòng)性病變Ⅵ型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性硬化Ⅴ型彌漫型：節(jié)段增生性；球性增生性；節(jié)段增生硬化性；球性增生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性腎炎Ⅲ（C）型活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ（A/C）型活動(dòng)性病變：局灶增生型狼瘡性腎炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內(nèi)皮下沉積物，但光鏡下不能見到Ⅱ型系膜輕微病變型，光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積Ⅰ型病理表現(xiàn)病理分型2003年WHOLN病理分型

第72頁/共94頁動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈透明變性纖維素樣壞死纖維蛋白或血小板血栓血管病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮單個(gè)核細(xì)胞浸潤腎小管壞死水腫腎小管-間質(zhì)病變

腎小球硬化纖維性新月體腎小囊黏連細(xì)胞增生纖維素樣壞死多形核細(xì)胞浸潤/核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓（少見）白金耳改變蘇木素小體腎小球病變慢性化病變活動(dòng)性病變LN病理改變的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

第73頁/共94頁X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液第74頁/共94頁1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性)

11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)第75頁/共94頁SLE病情的判斷

疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第76頁/共94頁

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

第77頁/共94頁治療

早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第78頁/共94頁心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

第79頁/共94頁2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療第80頁/共94頁

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第81頁/共94頁3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用第82頁/共94頁（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、