肺炎臨床路徑

一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一適用對(duì)第一診斷為社區(qū)獲得性肺（非重癥ICD-10J13-J15，）（二）診斷依據(jù)：《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006）；1. 伴或不伴胸痛；2. 發(fā)熱；3. 肺實(shí)變體征或聞及濕性啰音；4. 白細(xì)胞數(shù)>10L或<4109/，伴或不伴細(xì)胞核左移；5. 胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5（三）治療方案的選擇：《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006）；1. 支持、對(duì)癥治療；2. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合 0 社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼ICD-10J13-J15，8）；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，滿足入住普通病房治療標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下），無(wú)重癥肺炎表現(xiàn)者，進(jìn)入路徑。滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之尤其是兩種或兩種以上條件并存建議進(jìn)入普通病：（1）年≥65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿病；慢(AIDS入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因近１年內(nèi)曾因P住精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻≥30次；脈≥120次n；動(dòng)脈收縮<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa；體溫≥40℃或<35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一109/L或<4109/，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1109/L；呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmH；血肌(SCr)>106μmol/L或血尿素(BUN)>7.1mmol/；血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓(HCT)<30；血漿白蛋<25g/；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)和部分凝血活酶時(shí)(APTT延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。（六）入院1天：所必須的檢查項(xiàng)目1. 立即送檢痰涂片、痰培養(yǎng)和痰找抗酸菌檢查；2. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；3. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能-二聚體、體表血氧飽和度；4. 胸片、心電圖。根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、肺C、胸水B超探查和定位等。（七）治療方案：1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院盡快4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌素。2.《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006），選擇下列的其中一種方案：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射－內(nèi)酰胺－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類3.初始治療第2-3天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)初始治療反應(yīng)，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無(wú)改善者72小時(shí)后再評(píng)惡化但沒(méi)有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)；（2）有病原學(xué)依據(jù)時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床用藥的歷史和治療的反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物。4.初始治療第4-5天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（2）無(wú)改善或惡化，沒(méi)有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)調(diào)整抗菌藥物；5.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；6.合并胸腔積液可抽液治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)；2.生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；3.肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常。。（九）有無(wú)變異及原因分析：1.患者有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間者。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要轉(zhuǎn)IC