兒童腦干腦炎

關(guān)于兒童腦干腦炎第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三定義廣義上屬于病毒性腦炎，因臨床表現(xiàn)特殊而單獨(dú)列出。有人認(rèn)為本病是ADEM或多發(fā)性硬化的一種亞型，其基本特點(diǎn)是顱神經(jīng)與錐體束、感覺傳導(dǎo)束的交叉綜合征。多數(shù)表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及反射消失，故本病屬于眼肌麻痹-共濟(jì)失調(diào)-反射消失綜合征（SOAA）。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三定義臨床主要分為2型：Bickerstaff型，前驅(qū)表現(xiàn)有倦怠、肌肉酸痛、低熱等，1-3周后出現(xiàn)頭痛、嗜睡，由上而下的腦神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失，病情進(jìn)行性加重2周，3-18個月完全恢復(fù)；飯冢型：慢性經(jīng)過、緩慢復(fù)發(fā)交替、以延髓麻痹及錐體束癥狀為主，無小腦及精神癥狀。有學(xué)者尚將Bickerstaff型分為伴或不伴肢體力弱2個亞型。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三定義1951年Bickerstaff和Cloake報(bào)告3例頭痛患者，除急性眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)外，尚有倦睡、半身感覺喪失、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)。1957年Bickerstaff再次報(bào)道5例，并提出診斷名稱Bickerstaff腦炎或Bickerstaff-Cloake腦炎。雖有生后4個月患BE報(bào)道，但是在兒科并不常見，近年來因手足口病出現(xiàn)而發(fā)病率增高。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦干解剖腦干為一蒂狀結(jié)構(gòu)（stalk-likestructure），是脊髓在顱內(nèi)的延續(xù)。傳統(tǒng)上將腦干分為3部分，即中腦、橋腦和延髓；第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦干解剖共有10對顱神經(jīng)（Ⅲ-Ⅻ）位于此處，按所在部位也可分為3組，即：

延髓有Ⅸ-Ⅻ顱神經(jīng)

橋腦有Ⅴ-Ⅷ顱神經(jīng)

中腦有Ⅲ及Ⅳ顱神經(jīng)第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制確切病因尚不明了。目前認(rèn)為可能發(fā)病原因是：(1)某種病原未明的感染(主要是病毒感染)，引起機(jī)體免疫反應(yīng)的異常，通過1-2周潛伏期后，造成自身免疫性損傷，在腦干部位發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥。(2)病毒直接感染引起，如單純皰疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三病理變化BE主要累及腦干，也可波及小腦及半球。大體改變主要為腦干體積增大、質(zhì)地變軟，切面顯示組織結(jié)構(gòu)模糊、部分有軟化灶，半球輕度水腫。鏡下可見血管周圍淋巴細(xì)胞增多、水腫及脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞不同程度變性。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)病理Bickerstaff（1957）報(bào)道尸檢材料并無明顯神經(jīng)元死亡，可見水腫，星形細(xì)胞增生，小腦輕度細(xì)胞脫失，額葉某些血管可見淋巴細(xì)胞血管套，認(rèn)為是病毒感染繼發(fā)性改變或感染所致。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)病理另有報(bào)道尸檢材料，腦干可見大量壞死損害，小膠質(zhì)細(xì)胞激活，星形細(xì)胞增生，小灶性淋巴細(xì)胞浸潤，明顯的血管周圍淋巴套，偶見大量巨噬細(xì)胞浸潤，提示腦炎。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)小兒BE特點(diǎn)：①多數(shù)起病急，發(fā)病前1-2周一般有感染或發(fā)熱史。早期通常表現(xiàn)為倦睡、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)。男女均可發(fā)病，男生多見，3-5發(fā)病率較高。查體：可有經(jīng)腦干的顱神經(jīng)不對稱損害，常以復(fù)視、震顫及不同程度的瞳孔及眼肌癱瘓開始，繼而又其余多對顱神經(jīng)功能障礙。也可有長束征、驚厥和腦電圖異常，可與急性小腦性共濟(jì)失調(diào)、、格林-巴利綜合征、Miller-Fisher綜合征、急性播散性腦脊髓炎等重疊。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦干不同水平病變的表現(xiàn)不同延髓：脊髓受累部分功能障礙，中間結(jié)構(gòu)多不受影響，包括椎體、中間丘系、第Ⅻ對顱神經(jīng)核。第Ⅶ對顱神經(jīng)不在延髓，故如存在面癱體征，則一定伴有橋腦或更高部位的病變。若累及下行交感神經(jīng)纖維，則有病變同側(cè)的Horner征（眼瞼下垂、瞳孔縮小和少汗）。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦干不同水平病變的表現(xiàn)不同橋腦：延髓向上首先是Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)，在橋腦前部，側(cè)面觀兩者較接近，故該區(qū)域的損害，常產(chǎn)生同側(cè)該兩對顱神經(jīng)的同時癱瘓；橋腦外側(cè)病變則是痛、溫覺障礙。延髓橋腦連接處病變可出現(xiàn)垂直眼球震顫。橋腦中部有V對顱神經(jīng)發(fā)出，若該水平受累，則產(chǎn)生面部疼痛及同側(cè)的角膜反射消失。高位橋腦病變發(fā)生對側(cè)面部、肢端疼痛及感覺消失；高位橋腦以下部位者則產(chǎn)生同側(cè)面癱及對側(cè)肢體的痛溫覺消失。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三腦干不同水平病變的表現(xiàn)不同中腦：病變繼續(xù)向上，則首先波及Ⅳ對顱神經(jīng)，表現(xiàn)為頭傾斜，但很少單獨(dú)受累。中腦最主要的病變是涉及Ⅲ神經(jīng)核或傳出纖維，引起瞳孔擴(kuò)大及眼肌麻痹。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查腦脊液常規(guī)及生化：多正常，少數(shù)細(xì)胞數(shù)增多，蛋白可升高或正常，個別病例在病程1周左右有蛋白-細(xì)胞分離。血抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（GQ1b-IgG）60%陽性；EEG清醒狀態(tài)下廣泛慢波；肌電圖（EMG）多數(shù)病例下肢肌電圖正常，部分小兒類似格林-巴利綜合征表現(xiàn)；運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）與影響學(xué)檢查有良好的相關(guān)性，較臨床表現(xiàn)更能提示預(yù)后。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查CT對病灶的發(fā)現(xiàn)率低僅0%-12.5%以基底核等區(qū)域低密度灶為特點(diǎn)。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查MRI對病灶的定位診斷較CT敏感、可靠;小兒BE的MRI特點(diǎn)：1.可單發(fā)于腦干，多數(shù)與腦白質(zhì)及深部核團(tuán)共同受累發(fā)病，較少合并灰質(zhì)病變；2.呈雙側(cè)對稱性斑片狀長T1、T2信號，以橋腦及中腦受累為主，延髓少見，腦內(nèi)其他部位以白質(zhì)及深部核團(tuán)為多，皮質(zhì)病變較少；3.增強(qiáng)掃描較少強(qiáng)化，MRA常無異常。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三注意問題MRI所見與病情輕重不一定相關(guān)，橋腦中央的2-3mm的長T2、短T1信號區(qū)有時臨床可能并無相應(yīng)的損害。MRI對本病的檢出率因病變部位而有差異BE臨床分4期，究竟在哪一期更能發(fā)現(xiàn)病灶尚不清楚。部分病例復(fù)查可見病灶。如果臨床提示BE，即使影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯病變，亦可診斷，從這個層面上說，影像學(xué)檢查更多的是具有鑒別診斷的意義。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三診斷

BBE診斷主要根據(jù)典型臨床癥狀、體征，抗GQ1b抗體陽性。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷需鑒別的常見疾病有Miller-Fisher綜合征、腦干腫瘤、腦血管意外(如腦干腦梗死)、多發(fā)性硬化癥初期，少見情形如細(xì)胞毒性物質(zhì)、代謝性因素(如Wernick’s腦病)、急性播散性腦脊髓炎等。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷腦干梗死：具有典型的交叉型癱瘓臨床特征。二者的MRI表現(xiàn)相似，但腦干梗死區(qū)相對較局限且多為單側(cè)，椎-基底動脈MRA檢查多有異常，增強(qiáng)可有斑點(diǎn)狀或環(huán)狀強(qiáng)化。激素治療無效。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷Fisher綜合征：二者均可見急性起病的眼外肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，一般多有前驅(qū)性感染，如存在意識障礙或反射活躍，常診斷為BBE。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷腦干腫瘤臨床以兒童多見，病程緩慢，臨床癥狀進(jìn)行性加重，MRI表現(xiàn)為單側(cè)信號異常，周邊多伴有水腫。腦干腫脹變形明顯，周圍腦池可見受壓變形，增強(qiáng)掃描可有異常腫塊強(qiáng)化影。頭MRA檢查無異?；蛴凶?基底動脈的受壓移位。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三治療迄今為止尚無肯定的有效治療；針對性抗感染治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，并補(bǔ)充包括VitB1、VitB12在，內(nèi)的多種維生素，可適當(dāng)應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。特異性治療：足量糖皮質(zhì)激素治療1-1.5月后逐漸減停，個別案例對激素特別敏感，應(yīng)用3天即明顯改善。病情重或常規(guī)激素治療效果差時，可考慮應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三治療

有報(bào)道應(yīng)用丙種球蛋白治療后病情迅速好轉(zhuǎn)，通常劑量400mg/(Kg.d)，連用3-5天。丙球不能縮短病程，但可明顯改善意識障礙水平。對肺炎支原體性BE患兒，在用丙球后48小時內(nèi)可顯著改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；個別報(bào)道應(yīng)用2周后，患兒仍有輕度眼肌麻痹及腱反射消失，10個月后恢復(fù)