內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理

關(guān)于內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容內(nèi)鏡下消化道腫物治療的護(hù)理一內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護(hù)理二第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三一內(nèi)鏡下消化道腫物治療的護(hù)理

第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療術(shù)的護(hù)理息肉的發(fā)病原因息肉的分類息肉常見的臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)方法內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理健康教育第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三消化道息肉消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔內(nèi)突出的局限性病變。慢性刺激飲食習(xí)慣改變，糞便性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激或因痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激炎癥、感染免疫力低下情緒遺傳因素第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三消化道息肉的的分型

●按組織學(xué)將其分為：腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類?！窀鶕?jù)息肉數(shù)目：分為多個(gè)與單發(fā)?！窀鶕?jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）、扁平息肉

●根據(jù)息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見?！窀鶕?jù)息肉大小：0.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型。根據(jù)息肉的大小及基底部的情況不同選擇不同的治療方法。第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床表現(xiàn)消化道息肉是一種臨床上常見的良性腫瘤，一般情況下，這些良性息肉無特殊的臨床表現(xiàn)。若息肉過多過大常引起的表現(xiàn)有上腹痛，上消化道出血，體重下降，腹部不適，惡心，嘔吐及黃疸。若息肉壓迫胰管可引起急性胰腺炎等。第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床表現(xiàn)結(jié)直腸息肉易引起長期腹痛腹瀉等癥狀。部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易發(fā)生癌變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同病理類型的息肉癌變率在1.6%～20%不等，為防止息肉的惡變，需行手術(shù)切除。第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡治療消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：●

息肉切除

第10頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三氬離子凝固治療術(shù)氬離子凝固治療術(shù)（argonplasmacoagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，其原理是利用離子化的氬氣傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到治療目的。第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三APC治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥a：適應(yīng)癥1：食管疾病2：胃腸道出血3：適合于扁平、廣基且直徑小于1.5cm的息肉4：胃腸道早期腫瘤b：禁忌癥1：大出血伴有休克癥狀2：合并有急慢性心肌缺血、嚴(yán)重肺部疾病等其他嚴(yán)重全身疾病及不合作者第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉高頻電凝切除術(shù)第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三息肉高頻電凝切除術(shù)第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），其作用機(jī)制是先于病變的的黏膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)閷捇∑鹦筒∽儯?，再利用圈套器套住病灶。收緊后使之成為假蒂息肉，然后用高頻電切除。第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR的步驟及手術(shù)示意圖第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三EMR的適應(yīng)癥及禁忌癥a:適應(yīng)癥：

適用于病灶在2cm以下的早期癌及平坦型病變，幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病變，能完全切除的病變，對于那些已經(jīng)懷疑惡性腫瘤的病變，首先要明確是黏膜內(nèi)癌還是黏膜下癌，若是黏膜下癌則必需明確癌細(xì)胞的浸潤深度，如果浸潤深度在黏膜下層1/3以內(nèi)是的適應(yīng)癥，若達(dá)2/3以上，則建議外科手術(shù)。b:禁忌癥：有胃腸檢查禁忌癥，凝血功能障礙，有出血傾向。腫物表面有明顯潰瘍或有瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已浸潤達(dá)到黏膜下層2/3以上。第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESD的步驟及手術(shù)示意圖第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESDESD第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三ESD治療的適應(yīng)癥及禁忌癥ESD的優(yōu)勢在于可控制切除塊的大小和形狀；對于較大的瘤體也能切除；適用于并發(fā)潰瘍的病變。a:適應(yīng)癥：適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。b:禁忌癥：同EMR第24頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三圍手術(shù)期的護(hù)理—術(shù)前準(zhǔn)備清潔腸道了解病情胃腸道準(zhǔn)備詢問有無出血性疾病史、用藥史。常規(guī)抽血查術(shù)前三項(xiàng)常規(guī)心電圖檢查留置針術(shù)前用藥胃息肉者,口服利多卡因膠漿

10ml腸息肉者,術(shù)前30min肌肉注射杜冷丁

100mg、654-210mg、安定5mg。行全麻者麻醉科會(huì)診術(shù)前飲食：禁食禁飲8~12h。（右手）第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三清潔腸道第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理BECDA一般護(hù)理飲食指導(dǎo)心理護(hù)理出院宣教并發(fā)癥觀察第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理1.心理護(hù)理：術(shù)后耐心向患者說明內(nèi)鏡下消化道息肉治療已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信息，使之得到溫暖，能更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。2.一般生活指導(dǎo)：<0.5cm的小息肉術(shù)后臥床休息6小時(shí)，較大息肉、無蒂息肉或凝固范圍較大者，囑其絕對臥床休息2—3d，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防出血及穿孔。第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理3.病情觀察：觀察血壓，脈搏，呼吸，意識。尤其是血壓、脈搏的的變化直接反映是否有活動(dòng)性出血及出血程度。觀察有無腹痛、嘔血、黑便。第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理：

一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)禁食24小時(shí)，食管息肉應(yīng)流質(zhì)飲食3天以上，胃息肉術(shù)后進(jìn)流質(zhì)1天,然后進(jìn)無渣半流質(zhì)3天,1周內(nèi)忌粗

糙飲食。結(jié)腸息肉者，術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)軟而少渣飲食。限制豆制品及乳制品，以減少腸道內(nèi)氣體?；謴?fù)期的患者，可食清淡，易消化的軟食，囑患者進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，定時(shí)定量，避免生冷刺激食物。

第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1.出血觀察及護(hù)理:

a.觀察患者有無腹痛、腹脹,注意觀察腸鳴音及大便次數(shù)及顏色、性狀。

b.若腹部疼痛加劇,有便血且出血量多,伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈速、血壓下降等,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.穿孔的觀察與護(hù)理:

a.如劇烈腹痛出現(xiàn),查體有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,要考慮穿孔的可能,應(yīng)立即通知醫(yī)生并行相關(guān)檢查,以明確有無穿孔。

b.如確診穿孔應(yīng)立即對癥處理,必要時(shí)行外科手術(shù)治療。第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理3.腹痛、腹脹由于術(shù)中內(nèi)鏡操作的拉扯、往胃腸道內(nèi)注氣等原因，導(dǎo)致患者感到腹痛，腹脹，因此觀察患者的腹部情況，經(jīng)常巡視，關(guān)心體貼患者，對疼痛耐受性差的患者遵醫(yī)囑給予止疼藥，腹脹者可給予半坐臥位，腹部做順時(shí)針環(huán)形按摩，以減輕腹脹。第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三出院宣教飲食學(xué)會(huì)觀察活動(dòng)定期復(fù)查易消化、清淡食物，保持大便通暢，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒教會(huì)患者觀察大便的性質(zhì)、顏色和量,發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)術(shù)后3周避免性生活。6周內(nèi)避免持重物，長途步行，3個(gè)月內(nèi)禁騎自行車。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及一年復(fù)查。如有復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡處理，一年后每年復(fù)查1次。第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三二內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查及治療的護(hù)理

第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡高頻電X光機(jī)各類附件：乳頭切開刀、導(dǎo)絲碎石器、取石網(wǎng)籃、球囊、膽道擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l等。造影劑：歐乃派克，用無菌鹽水稀釋一倍，20ml注射器抽好備用。第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（一）插管膽管選擇性插管，判斷膽管的方向和走行非常關(guān)鍵。不同的患者，乳頭形態(tài)或擺放位置可能不同。跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)。話說，插管成功ERCP就成功了一半!

第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三技巧不用切開刀直接插管，而用內(nèi)鏡的UP鈕和拉鏡的方法來插管。切開刀出來不用太多，相對固定，用導(dǎo)絲探，這樣乳頭不容易讓開?！跋雀吆笃?，先弓后松”。第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三

文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)絲反復(fù)多次進(jìn)入胰管，特別是插入過深，破壞胰腺組織，發(fā)生胰腺炎的幾率大幅提升，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)的哪里，避免進(jìn)入胰管過深。第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三反復(fù)進(jìn)入胰管者，可在胰管留置導(dǎo)絲，向膽管方向作小切開（膽管開口?。┰俨?。雙導(dǎo)絲法若仍然無法插入，可放置胰管支架，針刀預(yù)切開。第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三占據(jù)、拉直膽胰共同通道雙導(dǎo)絲法第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三扁平小乳頭選擇頭端細(xì)的切開刀或?qū)Ч軐?dǎo)絲露出切開刀少許試插“鼻長”乳頭切開刀拉弓壓縮乳頭鏡頭靠近時(shí)實(shí)時(shí)插入導(dǎo)絲第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三憩室內(nèi)乳頭改變?nèi)轭^方向第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三安置金屬支架后的插管將導(dǎo)絲在十二指腸內(nèi)頂彎成“n”形再插，避免直插進(jìn)入支架空隙。第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（二）造影養(yǎng)成推注造影劑前回抽的習(xí)慣，以免產(chǎn)生氣泡。胰管造影用不稀釋的造影劑，打的量少點(diǎn)。造影劑宜緩慢推注，以免將結(jié)石推到肝內(nèi)膽管，而造成取石困難。第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（三）切開沿乳頭中線剖開，避免切偏。實(shí)時(shí)調(diào)整刀弓松緊。少許出血一般不作處理，術(shù)后壓迫、噴去甲腎上腺素鹽水。第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（四）擴(kuò)張膽道擴(kuò)張氣囊長度：200cm囊長度：3-5.5mm充氣后外徑：6-10mm10-18mm壓力：4-11ATM可通過0.035導(dǎo)絲配專用壓力表第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三在X光監(jiān)視下,使氣囊中部處于（乳頭口）狹窄處。接上壓力表，注入造影劑，在X光監(jiān)視下，見氣囊腰部消失。氣囊擴(kuò)張時(shí)間：1min，時(shí)間長壓迫胰管造成胰腺炎。擴(kuò)張大小視乳頭和結(jié)石大小情況定。第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（五）碎石碎石器用于大于2cm的結(jié)石碎石后取石常用MBL-4Q、3Q第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三碎石注意事項(xiàng)整個(gè)操作過程中，避免碎石籃插入部過度彎曲。套住結(jié)石后確認(rèn)塑料導(dǎo)管完全收回到金屬外管內(nèi)，再進(jìn)行碎石，否則易損傷塑料導(dǎo)管。在碎石過程中，見結(jié)石被擠碎時(shí)，旋鈕不宜過緊，否則網(wǎng)籃易損壞。碎石后換取石網(wǎng)籃取石。第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（六）取石取石網(wǎng)籃形態(tài)：六角形、八角形、梅花形工作長度：195～220cm常用：FG-22Q-1FG-23Q-1FG-301Q-1第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三梅花形：有效套取小結(jié)石。第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題較多泥沙結(jié)石可邊沖水邊取石。將網(wǎng)籃張開支撐乳頭開口，引流泥沙結(jié)石。第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題結(jié)石過大或多個(gè)結(jié)石堆積，取石籃越不過結(jié)石或張不開。可再緩慢注射造影劑，使膽管擴(kuò)張。用帶導(dǎo)絲網(wǎng)籃。第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題膽囊管開口低，網(wǎng)籃易進(jìn)入膽囊管內(nèi)。取石籃插入乳頭后，使網(wǎng)籃部分張開后再插，不易進(jìn)入膽囊管。使用可帶導(dǎo)絲取石籃。第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石可能遇到的問題結(jié)石嵌頓在取石籃內(nèi)將結(jié)石推回膽管內(nèi)，一邊抖動(dòng)取石籃，一邊將取石網(wǎng)籃松開注入生理鹽水潤滑鋼絲，反復(fù)抖動(dòng)網(wǎng)籃。將網(wǎng)籃推到較粗膽管或膽管分叉處，頂著膽管壁使鋼絲彎曲，游離結(jié)石后收緊網(wǎng)籃。緊急碎石。第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三球囊取石球囊容量為2ml至5ml種類：三腔氣囊兩腔球囊第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三取石球囊用途肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出時(shí)，常需借助導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管，將結(jié)石拉到總膽管內(nèi)取石。膽管內(nèi)較小結(jié)石，可用氣囊導(dǎo)管取石。膽管內(nèi)結(jié)石取后，再插入氣囊導(dǎo)管造影證實(shí)。切開后的乳頭，造影效果往往不理想，用球囊導(dǎo)管堵住切口進(jìn)行造影。第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三球囊使用注意事項(xiàng)使用前先確認(rèn)球囊的容量，檢查球囊是否漏氣。氣囊退出到膽管下段時(shí)，根據(jù)膽管的情況，可將氣囊略收小一點(diǎn)。碎石后的結(jié)石常為多角形，很容易損壞球囊。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（七）放置引流管放置鼻膽管需用導(dǎo)絲支撐。放置時(shí)是用大旋鈕推入，而非抬鉗器。膽管寬大一般放置豬尾，不寬則直頭鼻膽管。交換、固定、觀察引流。第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三（八）支架置入支架的分類按部位分膽管內(nèi)引流支架胰管內(nèi)引流支架按材質(zhì)分管狀塑料支架可擴(kuò)張式金屬支架第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三支架的種類第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三操作配合了解膽道病變部位、范圍等。第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三確定支架引流的部位及置入支架。測量支架的長度（兩側(cè)翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1cm測量法—X光機(jī)軟件，利用擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲。操作配合第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三通過導(dǎo)絲利用推送管將適當(dāng)粗細(xì)和長短的內(nèi)支架推入膽道支架通過狹窄推送管頂住支架，鏡頭遠(yuǎn)離乳頭在視野清楚時(shí)拔出導(dǎo)絲，退出推送器退出內(nèi)鏡后攝片置入過程放塑料支架，快到位時(shí)退內(nèi)芯，避免內(nèi)芯反折退不掉。第72頁，共81頁，2023年，2月20日，星期三膽道金屬支架第73頁，共8