冠心病的藥物治療

關(guān)于冠心病的藥物治療第1頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦枪跔顒?dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱(chēng)為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)臨床類(lèi)型：1.無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。?.猝死。第2頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

對(duì)冠心病的治療可以分為1.穩(wěn)定型心絞痛的治療2.非ST段抬高急性冠脈綜合征（Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome）的治療3.急性ST段抬高型心肌梗死的治療冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，靜脈溶栓開(kāi)展之后又降至10%以下，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustranstuminalcoronaryangioplasty，PTCA）的應(yīng)用使死亡率進(jìn)一步下降至5%左右。第3頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

心絞痛是由各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心臟代謝產(chǎn)物(如乳酸、緩激肽及K+等)積聚刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)交感神經(jīng)傳入中樞而引發(fā)胸骨后或左前胸陣發(fā)性絞痛或悶痛，一般歷時(shí)1～5分鐘。第4頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型臥位型變異型梗死后心絞痛、中間綜合征（介于心絞痛與心肌梗死之間,斑塊破裂，血栓部分阻塞，血小板因子刺激血管痙攣）勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)第5頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定型（Stableangina）：心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。有穩(wěn)定的誘因，主要因心肌耗氧量增加誘發(fā)。多發(fā)生在勞力進(jìn)行時(shí)而不是之后。如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā),停下休息即可緩解。疼痛不超過(guò)10分鐘。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)緩解往往有一支冠脈分支狹窄50%以上。變異性：常在在休息時(shí)發(fā)生，主要因冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣致心肌供血突然減少，同時(shí)一過(guò)性（發(fā)作時(shí)）出現(xiàn)ST段抬高，T波高尖為特征的心電圖，疼痛緩解后心電圖恢復(fù)正常。

第6頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）的藥物治療指南：慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死,減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí),應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡,其次,應(yīng)積極處理各險(xiǎn)因素。第7頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、抗血小板治療：1.小劑量阿司匹林(75～150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者、心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn),無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)服用。小劑量阿司匹林可防止血栓形成（心梗、腦血栓,深靜脈血栓）,長(zhǎng)期應(yīng)用可降低死亡率.急性發(fā)病時(shí)刻口嚼100mg防治梗死發(fā)生。NSAIDs中阿司匹林是個(gè)例外第8頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.阿司匹林小劑量（30~75mg/d）獨(dú)特的乙?；豢赡嬉种蒲“錍OX，使TXA2的合成減少.但對(duì)PGI2的生成無(wú)影響。大劑量阿司匹林抑制血管壁（血管內(nèi)皮）COX，使PGI2的生成減少，反促進(jìn)血栓的形成。2.小劑量阿司匹林可促進(jìn)抗炎因子lipoxins(LXA4andLXB4）的產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥消退?？梢砸种瓢兹┑漠a(chǎn)生。Thelowdoseanti-inflammatoryeffectsofaspirinareduetoitsabilitytotriggerthesynthesisofthelipoxins(LXs:LXA4andLXB4.

阿司匹林用于抗血栓時(shí)，用量不宜過(guò)大。

作用機(jī)制：第9頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第10頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.氯吡格雷（Clopidogrel）噻吩并吡啶類(lèi)藥物氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷。對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能應(yīng)用者,可采用氯吡格雷替代。ADP受體阻滯劑---P2Y12受體拮抗劑。血小板ADP受體：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2X1是配體門(mén)控離子通道，P2Y1、P2Y12是G蛋白藕連的受體。與P2Y12受體結(jié)合，可以抑制血小板膜ADP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性，抑制腺苷酸環(huán)化酶，還可抑制ADP引導(dǎo)的α微粒的釋放，長(zhǎng)時(shí)間有效阻止內(nèi)皮損傷部位的血栓形成。第11頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動(dòng)脈循環(huán)障礙疾?。X卒中、心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病）?？蓽p少血栓栓塞的發(fā)生率死亡率。使用率僅次于阿司匹林。用于急性冠脈綜合征、冠脈支架術(shù)和冠心病的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防。普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷有更快更強(qiáng)更持久的抗血小板作用，但出血的危險(xiǎn)性有所增加。

替格瑞洛及普拉格雷較氯吡格雷降低了主要復(fù)合終點(diǎn).ESC優(yōu)先推薦第12頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234二、硝酸酯類(lèi)(nitrateesters)本類(lèi)藥物用于治療心絞痛已有一百多年的歷史，療效確實(shí)可靠菲爾德，莫雷爾自己服用了四十多次。第13頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張藥,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛癥狀。對(duì)預(yù)后影響不大。硝酸甘油能舒張血管，以舒張小靜脈(容量血管)為主，其次為大動(dòng)脈-最后是小動(dòng)脈第14頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三[作用機(jī)制]Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴(lài)的PKGC

cGMP

硝酸酯類(lèi)MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶谷光甘肽轉(zhuǎn)移酶促進(jìn)PGI2降鈣素基因相關(guān)肽CGRP的合成與釋放ATP敏感的鉀通道平滑肌超極化第15頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸酯類(lèi)的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.松弛小靜脈-減少靜脈回流—降低前負(fù)荷2.大劑量也松弛小動(dòng)脈—降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量3.降低心室舒張壓----增加冠脈灌注壓改善心內(nèi)膜下心肌供血4.有益的冠脈血流重新分布改善缺血心肌供血5.擴(kuò)張大冠狀血管---抑制冠脈痙攣增加冠脈供血有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.主動(dòng)脈舒張壓過(guò)低----降低冠脈灌注壓減少供血2.反射性交感神經(jīng)興奮---心動(dòng)過(guò)速增加耗氧量，減少供血時(shí)間第16頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸甘油：口服易吸收但“首過(guò)消除”90%以上(F為8%)，不易達(dá)到有效血漿濃度。故不用口服給藥舌下含片:經(jīng)口腔粘膜吸收，提高生物利用度(F為80%)。2~3分鐘出現(xiàn)作用，5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)。維持20~30分鐘。血漿半衰期為1~4min。用于發(fā)作時(shí)的治療。硝酸異山梨酯：口服生物利用度20-30%單硝酸異山梨酯：口服生物利用度100%長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)，口服后30分鐘見(jiàn)效，含服1～3分鐘見(jiàn)效，能維持4小時(shí)以上。主要防治心絞痛，兩者使用率高達(dá)90%。[體內(nèi)過(guò)程]第17頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三可用于各型心絞痛：短時(shí)間類(lèi)緩解和預(yù)防心絞痛。心起效快、療效確定、多數(shù)在3-5分鐘內(nèi)緩解。使用方便、安全、經(jīng)濟(jì)，可反復(fù)給藥。尤其是穩(wěn)定型心絞痛，硝酸甘油可作為首選藥。當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過(guò)1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片。最多不超過(guò)3片。注意：劑量過(guò)大時(shí)，血壓下降超過(guò)1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，可使冠狀動(dòng)脈灌注減少，反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，反而加重心絞痛，故應(yīng)控制藥量。必要時(shí)聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。第18頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.禁忌癥：低血壓（SBP<90mmHg或低于基線(xiàn)30mmHg）右心梗死使用抗陽(yáng)痿藥西地那非24小時(shí)內(nèi)?？赡苓M(jìn)一步降低血壓。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯類(lèi)藥物,有降低心輸出量，造成昏厥的危險(xiǎn)。第19頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、β受體阻斷藥既可改善癥狀、減輕缺血，又可以改善預(yù)后，即降低心梗死后患者病死率。是治療穩(wěn)定性心絞痛，冠脈綜合征，心肌梗死后心絞痛的首選藥物。我國(guó)使用率60-70%對(duì)無(wú)禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。尤其是伴有高血壓或室上性心律失常者更為合適，對(duì)心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍，降低穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。第20頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三β-blockers的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.減慢心率,心率降低到55-60次/分，甚至50次/分減少耗氧量增加供血時(shí)間2.有益的冠脈血流重新分布3.促進(jìn)血紅蛋白釋放O2.4。減少脂肪分解代謝，增加糖代謝改善缺血心肌供血增加O2供應(yīng)減少耗氧量有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動(dòng)脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓增加耗氧量減少心肌供血3.增加冠狀血管阻力-------減少冠脈血流不能用于變異性心絞痛第21頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不宜用于變異型心絞痛。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血,不宜使用β受體阻斷藥（使冠脈阻力升高，加重心臟缺血）。這時(shí)鈣拮抗藥是首選藥物。禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻斷藥。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。第22頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三推薦無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。普萘洛爾(propranolol)，β1美托洛爾(metoprolol）阿替洛爾（atenolol）同時(shí)具有α和β受體阻滯藥,拉貝洛爾（labetalol）用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個(gè)體化,從較劑量開(kāi)始,逐級(jí)增加劑量,以能緩解癥狀、心率不低于50次/分為宜長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥不可突然停藥，否則可誘發(fā)心絞痛。第23頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、他汀類(lèi)藥物羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA還原酶抑制劑）阿托伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、立伐他汀,西立伐他汀2013年銷(xiāo)售達(dá)300億美元調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和病死率。長(zhǎng)期應(yīng)用可減少20～30%冠心病的患病率，顯著減少冠心病的致死率和致殘率。指南推薦所有冠心病患者應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療，可抑制甚至消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。防治冠心?。毙怨诿}綜合征、冠脈介入治療），缺血性腦卒中、糖尿病等疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的首選藥物（基石藥物）第24頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥理作用抑制膽固醇的合成，降低血液膽固醇。主要降低LDL-C、Ch、TG，升高HLD,使LDL/HDL比值降低。還改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨嗜細(xì)胞，血小板功能。

應(yīng)使總膽固醇低于4.68mmol/L、LDL-C水平低于2.60mmol/L。極高危患者(如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L以下。第25頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不良反應(yīng):1.肝功能損害（一過(guò)性）2.橫紋肌溶解癥（肌酸激酶(CK)。肌肉疼痛，高鉀血癥,腎衰竭,DIC等可能致命.臨床大部分他汀主要均經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色素（CY）P450酶系代謝，能抑制CYP3A4酶活性的藥物理論上可阻礙他汀代謝，提高他汀血藥濃度，可能增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

本類(lèi)藥不宜與煙酸、貝特類(lèi)、環(huán)孢霉素合用，以免引起嚴(yán)重的肌肉及肝、腎功能損害。在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí),應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標(biāo),注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病,特別是采用強(qiáng)化調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的安全性。第26頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI類(lèi)藥物)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

培哚普利（perindopril）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦（losartan）

伊貝沙坦（irbesartan）纈沙坦（valsartan）ACEI與ABR在冠心病使用率達(dá)80%。第27頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血管擴(kuò)張ACEIAT1拮抗劑醛固酮拮抗劑血管收縮心血管重構(gòu)內(nèi)皮素水鈉潴留兒茶酚胺交感神經(jīng)血管緊張素源血管緊張素I血管緊張素IIAT1醛固酮AngII“逃逸”ACE途徑·非ACE途徑·緩激肽降解滅活A(yù)T2抑制心管重構(gòu)交感興奮高血壓，心衰第28頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1.阻斷ACE，使ANGII下降。2.減少緩激肽的降解，升高緩激肽。3.降低交感神經(jīng)的興奮性，降低NE,Ad

4.可以舒張血管，降低總外周阻力，不伴有心率加快，減輕心臟負(fù)擔(dān)。消除誘發(fā)心肌肥厚和重構(gòu)的劣性刺激慢性機(jī)械性牽拉。5.改善心臟功能,輸出量增加+30%，腦、腎等血流量增加。

改善心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。6.抑制心臟、血管肥厚重構(gòu)。7.減少并發(fā)癥（心腦腎）、抑制心衰病程，提高生存率（10-30%，降低死亡率。利尿,緩解水腫，對(duì)脂質(zhì)和糖類(lèi)代謝無(wú)不良影響。

ACEI作用機(jī)理第29頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不良反應(yīng)1.首劑低血壓（多見(jiàn)于老年人。小劑量開(kāi)始）2.咳嗽（5-20%）和血管神經(jīng)性水腫與肺局部BK和PGs增加有關(guān)3.高血鉀與醛固酮減少----K+排出減少有關(guān)4.低血糖與增加對(duì)胰島素敏感性有關(guān)5.腎功能損傷（心衰、腎動(dòng)脈狹窄、老年人易發(fā),可能是擴(kuò)張出球小動(dòng)脈）------腎小球?yàn)V過(guò)壓降低可能出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高<30%，可繼續(xù)用藥，如升高>50%則要停藥。6.致畸和對(duì)哺乳期嬰兒的影響第30頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三禁忌癥Contraindications1.PreviousangioedemaassociatedwithACEI2.Renalarterystenosis

(bilateral,orunilateralwithasolitaryfunctioningkidney),

3.Impairedrenalfunction(Serumcreatinine>220umol/L)4.pregnancyandPremenopausalwomenwhointendtobepregnant:avoidteratogeniceffect.第31頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1。不增加緩激肽：較少（無(wú)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫）等不良反應(yīng)?？捎糜贏CEI治療不能耐受者2、對(duì)AT1阻斷更完全，避免AngII“逃逸”：

.可用于ACEI治療無(wú)效者或耐藥者。3、反射性升高腎素和AngII—促進(jìn)AT2受體的作用—潛在的好作用ARBs不同的藥理作用和應(yīng)用第32頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物助于降低其死亡、心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類(lèi)藥物ARBs也可以替代ACEIs的治療，特別是有咳嗽的患者。第33頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、鈣通道阻滯藥

鈣通道阻滯藥(CalciumChannelBlockers)通過(guò)阻滯L-型鈣通道，使鈣電流減小。

I

、苯烷胺類(lèi)：

維拉帕米verapamilII

、二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平nifedipineIII、苯硫卓類(lèi)：

地爾硫卓Diltiazem等第34頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鈣通道阻滯藥的作用1.擴(kuò)張血管：對(duì)冠狀、輸送和阻力動(dòng)脈包括腦血管均有明顯擴(kuò)張作用。2.抑制心臟：降低竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)細(xì)胞膜鈣通道復(fù)活時(shí)間，延長(zhǎng)其不應(yīng)期。第35頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三維拉帕米，地爾硫卓

對(duì)心臟作用抑制作用強(qiáng)。負(fù)性肌力作用（誘發(fā)心衰），負(fù)性傳導(dǎo)和頻率作用。抑制SA結(jié)和AV結(jié)0相除極、減慢傳導(dǎo)速度、延長(zhǎng)ERP和降低自律性，心率適度降低。稱(chēng)為減慢心率的鈣拮抗藥，可用于抗室上性心律失常（房顫，房撲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速），治療心絞痛效果較好。DHP

對(duì)血管擴(kuò)張作用強(qiáng)，對(duì)心臟作用弱，甚至Bp下降反射性興奮心臟，加快心率和傳導(dǎo)）。不可以用于心律失常，主要用于高血壓。第36頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CCBs對(duì)心絞痛的作用藥理作用臨床結(jié)果有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.擴(kuò)張冠狀血管---抑制冠脈痙首選治療變異性心絞痛，增加供血2..松弛小動(dòng)脈—降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量有害作用（較大盡量）加重和誘發(fā)心絞痛1.冠脈竊流—有害血流重新分布加重缺血心肌供血2.主動(dòng)脈舒張壓過(guò)低----降低冠脈灌注減少供血2.非DHP減慢心率但抑制心肌收縮，1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動(dòng)脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓減少耗氧量，增加供血時(shí)間增加耗氧量減少供血3.DHP反射性交感神經(jīng)興奮---心動(dòng)過(guò)速增加耗氧量，減少供血時(shí)間第37頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三【臨床應(yīng)用】1.變異型心絞痛療效效佳，首選減慢心率的鈣拮抗藥（非DHP類(lèi)CCBs）維拉帕米或地爾硫卓2.穩(wěn)定性心絞痛，如硝酸酯類(lèi)效果不佳，又有使用β受體阻斷藥的禁忌癥（如哮喘，外周血管痙攣）選用鈣拮抗劑。主張用維拉帕米或地爾硫卓等非DHP類(lèi)治療穩(wěn)定性心絞痛。使用率50%。第38頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.短效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng)，增加ACS患者急性期的死亡率。禁止使用。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)有效，降低死亡率不明顯。中國(guó)指南建議,長(zhǎng)效鈣拮抗藥可作為初始治療物,而不一定在其他藥物無(wú)效后才使用或加用,這與國(guó)外同類(lèi)指南不同。特別是伴有高血壓的患者。第39頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三在心肌缺血、缺氧時(shí)，局部?jī)翰璺影窛舛壬撸瑢?dǎo)致脂肪酸產(chǎn)生增加。后者抑制丙酮酸脫氫酶(PDH)阻礙葡萄糖有氧代謝，增加缺血心肌細(xì)胞內(nèi)H+、Ca”及Na+超載?？芍戮€(xiàn)粒體腫脹，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒和損害，心肌工作效率降低。在產(chǎn)生同等量ATP的條件下，脂肪酸耗氧多于葡萄糖。每摩爾氧耗葡萄糖產(chǎn)生的三磷酸腺苷(ATP)摩爾數(shù)比脂肪酸高12%。七、脂肪酸氧化酶抑制劑第40頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三曲美他嗪(trimetazidine,萬(wàn)爽力)主要是通過(guò)選擇性抑制線(xiàn)粒體長(zhǎng)鏈3一酮?；o酶A硫解酶(3-KAT)，抑制了長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化。雷諾嗪Ranolazine，抑制脂肪酸β-氧化，增加丙酮酸脫氫酶(PDH)活性，使葡萄糖氧化增加?？煞乐谷樗崴嶂卸?二氯乙酸鹽是丙酮酸脫氫酶激動(dòng)劑，抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)丙酮酸有氧氧化，抑制乳酸生成，降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀.

米屈肼(mildronate)：肉毒堿的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物，抑制肉毒堿合成，抑制肉毒堿依賴(lài)的脂肪酸在線(xiàn)粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，使缺氧心肌的能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為更有利的葡萄糖氧化。第41頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀，減少鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不引起心率、血壓改變，增強(qiáng)了使用安全性。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.（使用率40%）運(yùn)動(dòng)員禁用抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒癥狀，減少鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不引起心率、血壓改變，安全性高。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.（使用率40%）運(yùn)動(dòng)員禁用第42頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三八、其它（ω-3脂肪酸）歐米伽3脂肪酸歐米伽3脂肪酸屬于多不飽和脂肪酸，有助預(yù)防全身炎癥反應(yīng)和心血管疾病，保護(hù)心臟。哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每周攝取2克左右的歐米伽3脂肪酸，能使心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)降低36％，并減少17％的死亡可能。三文魚(yú)，沙丁魚(yú)等深海魚(yú)，核桃、亞麻籽、紫蘇籽榨取的油脂是歐米伽3脂肪酸很好的來(lái)源。第43頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三ω-3脂肪酸家族成員，主要為α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在體內(nèi)代謝為促進(jìn)抗炎因子resolvins,protectins,maresins,及時(shí)消除炎癥反應(yīng)。防止膽固醇和脂肪在動(dòng)脈壁上積聚。抑制血小板功能,抑制血管增生。（減少TXA2合成，促進(jìn)PGI2合成）.第44頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中藥速效救心丸（川芎、冰片）：川芍能減少血管阻力,減輕心臟負(fù)擔(dān),直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,改善微循環(huán),改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦,有開(kāi)竅醒神、止痛的作用,口服有利于其他藥物的吸收。主要用于冠心病,心絞痛，冠脈綜合癥。含服,每次4-6粒,每日3次.急性發(fā)作每次一巧粒10-15粒。第45頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)方丹參滴丸（丹參，三七、冰片。活血化疲、理氣止痛）：心絞痛的急救和預(yù)防。已成為我國(guó)第一個(gè)通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局臨床Ⅱ期試驗(yàn)的中成藥，臨床Ⅲ期試驗(yàn)正在準(zhǔn)備藥理研究可抗氧自由基，抗炎，降低血脂，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抗血小板聚集、防止血栓形成、改善微循環(huán)，增加冠脈血流量、增加心肌耐缺氧、缺血。臨床廣泛用于冠心病心絞痛的預(yù)防、治療、急救。改善癥狀和心電圖的療效優(yōu)于硝酸酯制劑,且不良反應(yīng)少,耐受性好。

口服或舌下含服,1次10丸,1日3次,4周為個(gè)療程或遵醫(yī)囑.第46頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三麝香保心丸（麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片）進(jìn)入歐洲市場(chǎng)？藥理研究可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,同時(shí)能改善心肌代謝,增強(qiáng)心肌能量?jī)?chǔ)備,增強(qiáng)心肌收縮力,抑制血小板的聚集、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化生成，促進(jìn)血管新生。功能與主治芳香溫通,益氣強(qiáng)心。主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死?？诜?每1-2丸,每日3次或癥狀發(fā)作時(shí)服用。第47頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠脈綜合征（Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome）NSTE-ACS包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（UnstableAnginaandNon-ST-SegmentElevationMyocardiumIschemia）(UA/NSTEMI)為斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少。但血管沒(méi)有完全閉塞，不需要血管再通治療。第48頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心電圖（ST段，T波）心肌酶（腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽總肌酸激酶（CK），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，β-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血壓，心率）負(fù)荷試驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈CT造影第49頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、侵入性治療：1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI）2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)二、保守治療（藥物治療）《指南》：常規(guī)侵入性治療優(yōu)于初始保守治療。相對(duì)于保守治療，常規(guī)侵入性治療能進(jìn)一步使死亡和心肌梗死發(fā)生率下降18%，且患者胸痛的癥狀及再住院率明顯減少，生活質(zhì)量得到明顯提高早期侵入治療策略適用于具有較高的臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的初期穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者(I/A)，或伴有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定患者(除非有嚴(yán)重合并癥和禁忌癥)(I/B)。第50頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）.抗血小板治療院前處理：NSTE-ACS患者在接診后應(yīng)盡早聯(lián)合抗血小板和抗凝治療。除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診ACS的患者160～300mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快

如果可以耐受應(yīng)長(zhǎng)期使用。阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量后給予75mg日常維持劑量)第51頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三入院后：1.選擇侵入性治療和明確為UA/NSTEMI的中危和高危患者，應(yīng)立即接受雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林(I/A)和合用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）。PCI前給予氯吡格雷(I/B)。植入支架（金屬裸或藥物洗脫）UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林(I/A)；服用氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，最好能持續(xù)1年(除非患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，則最少服用2周)(I/B)。第52頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2.選擇保守治療的NSTE-ACS的患者（造影確診為CAD)入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷.應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1個(gè)月，最好持續(xù)1年(I/B)。阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹林過(guò)敏或服用后胃腸道不適應(yīng)給予氯吡格雷75mg/d(I/A)。情況嚴(yán)重還可加上靜脈使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa)(依替巴肽或替非羅班是首選）。第53頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗凝治療不論是選擇介入治療或保守治療都應(yīng)該盡早抗凝治療。應(yīng)該在血管造影前開(kāi)始，選擇：1.肝素(包括依諾肝素和普通肝素)2.比伐盧定或磺達(dá)肝葵鈉(出血風(fēng)險(xiǎn)增加的選擇磺達(dá)肝葵鈉)。

住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)：A）第54頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠脈造影后選擇CABG治療的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治療需要遵循以下建議：CABG治療前不同時(shí)間暫停使用。（1）CABG術(shù)前5～7天停用氯吡格雷（2）CABG術(shù)前4小時(shí)停止靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑依替巴肽或替羅非班（3）CABG術(shù)前12～24小時(shí)停用依諾肝素第55頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠脈造影后選擇PCI治療或保守治療的NSTE-ACS患者，繼續(xù)進(jìn)行抗血小板和抗凝治療。簡(jiǎn)單病變PCI術(shù)后停用抗凝治療冠脈造影后選擇藥物保守治療的NSTE-ACS患者，繼續(xù)抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝治療（肝素治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療第56頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（2）硝酸酯類(lèi)院前處理可疑ACS患者當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過(guò)1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（多不超過(guò)3片）第57頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS患者住院期間的治療（3）伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，總計(jì)3次。此后，如果沒(méi)有禁忌證，可進(jìn)一步靜脈應(yīng)用硝酸甘油。（4）NSTE-ACS患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)靜脈使用硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙β-受體阻滯劑或（ACEI(已經(jīng)證實(shí)降低死亡率)（B）。第58頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）硝酸酯類(lèi)不應(yīng)該用于NSTE-ACS患者伴以下情況者：①收縮壓＜90mmHg或低于基線(xiàn)30mmHg或以上；②嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩（＜50bpm）或心動(dòng)過(guò)速（＞100bpm）但缺乏心衰癥狀；③右心室心肌梗死(4)硝酸酯類(lèi)不能與磷酸二酯酶抑制劑合用（應(yīng)用西地那非24小時(shí)內(nèi)或他達(dá)拉非48小時(shí)內(nèi)）的NSTE-ACS患者第59頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3.ACEI非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）伴肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤40%的,無(wú)禁忌證和無(wú)低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線(xiàn)下降30mmHg以上應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類(lèi)藥物。第60頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（5）β-受體阻滯劑除非存在以下之一或更多禁證，NSTE-ACS患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證:如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。第61頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（6）鈣通道阻斷劑1.非二氫吡啶類(lèi)對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者，除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑（用維拉帕米或地爾硫取代β-受體阻滯劑）2.二氫吡啶類(lèi)在應(yīng)用足量β-阻滯劑的前提下，二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑可以考慮用于伴有持續(xù)缺血癥狀或高血壓的患者(Ⅱb/B)。沒(méi)有用β-阻滯劑時(shí)，不能用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑第62頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嗎啡合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒(méi)有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的（證據(jù)級(jí)別：B）。第63頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（9）禁用NSAIDs一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛，治療NSTE-ACS除了用阿司匹林（嚼服）外還要用抗凝藥預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生，可用嗎啡鎮(zhèn)痛，其它用藥更謹(jǐn)慎，嚴(yán)重時(shí)還可選擇侵入性治療-PCI第64頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性ST段抬高型心肌梗死的治療急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成、血管痙攣，心肌缺血壞死。急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生后及時(shí)采取溶栓治療，可防止梗死面積擴(kuò)大，盡快使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，對(duì)維護(hù)心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有著積極的臨床意義。第65頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三縮短癥狀-醫(yī)院就診,開(kāi)通梗死相關(guān)血管流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動(dòng)(室顫)］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。要決定是送PCI醫(yī)院還是溶栓治療。發(fā)作120分鐘內(nèi)—PCI。如果在非PCI醫(yī)院，醫(yī)療時(shí)間大于90分鐘，建議溶栓治療。建議院前溶栓。第66頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AMI的治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)

溶栓治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥:（如心室游離壁破裂，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔)引起心源性休克時(shí)，急性期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。第67頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三入院后一般處理和再灌注治療入院后一般處理:立即給予吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè);及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。劇烈胸痛患者應(yīng)靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg第68頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO），具備下列條件：①心肌生化標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T(cTNT)、心肌肌鈣蛋白I(cTNI)的明顯升高和逐漸降低，或肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的較快增高和下降；②嚴(yán)重胸痛并持續(xù)在30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；③心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV；新病理Q波。④發(fā)作時(shí)間<12h；（8h）第69頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療---首選治療手段(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)

發(fā)病12h內(nèi)STEMI;伴心源性休克或心力衰竭時(shí)(有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù);無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI第70頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶栓治療溶栓治療ESC新指南中溶栓治療指征和實(shí)施靜脈溶栓治療仍然是我國(guó)乃至今后多年內(nèi)科治療AMI的最主要的手段之一。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年要點(diǎn)

(1)在FMC（首次醫(yī)療接觸）120min內(nèi)無(wú)條件無(wú)經(jīng)驗(yàn)行PCI者，建議溶栓治療;(2)對(duì)于早期(癥狀發(fā)作＜2h)就診的大面積心梗和出血低危患者，如果FMC到球囊充盈時(shí)間＞90min，推薦行溶栓治療;(3)如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療(IIa-A);第71頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶栓禁忌證：14天內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷史或不能排除主動(dòng)脈夾層者；有腦出血史，半年內(nèi)有缺血性腦卒中者；半年內(nèi)用過(guò)鏈激酶者；合并嚴(yán)重肝腎功能損害或腫瘤者，活動(dòng)性消化性潰瘍病史、血液病史者。第72頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

溶栓藥物尿激酶，鏈激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普酶。優(yōu)選推薦特異性纖維蛋白制劑：阿替普酶(alteplase，t-PA)，替奈普酶(安全性更好），來(lái)替普酶。

重組DNA技術(shù)制成的單鏈t-PA，無(wú)抗原性。選擇性：本身對(duì)纖溶酶原激活作用很弱，當(dāng)纖維蛋白存在時(shí)，其激活纖溶酶原的作用明顯加強(qiáng)，選擇性激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而對(duì)血液循環(huán)中的纖溶酶原無(wú)激活作用，全身纖溶活性影響較小，安全性較高。第73頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶栓治療90min血管開(kāi)通率為50%～75％，其中尿激酶53%，鏈激酶50%，阿替普酶75%，瑞替普酶70%，替奈普酶75%，一些新型溶栓劑可達(dá)到80%以上。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的再通率高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)隨著時(shí)間的推移，再通率下降。第74頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶栓治療阿替普酶(愛(ài)通立)，發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)采取全量90min加速給藥法：1.推注15mg2.其后30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(最大劑量不超過(guò)50mg)。3.繼之在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(最大劑量不超過(guò)35mg)。溶栓后總劑量達(dá)100mg。第75頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿激酶

目前我國(guó)指南建議應(yīng)用150萬(wàn)U，30～60min內(nèi)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷劑量。有研究根據(jù)病人體重等因素將100～200萬(wàn)U尿激酶溶于100mL生理鹽水中靜脈滴注溶栓，90min行冠脈造影檢查，結(jié)果示血管開(kāi)通率72.6%。第76頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶栓后冠脈間接再通指標(biāo)①心電圖抬高的ST段2h內(nèi)回降>50％；②胸痛在2h以?xún)?nèi)基本消失；③2h內(nèi)出現(xiàn)心律失常(再灌注心律失常)；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))，間接判斷血栓溶解。符合上述2條以上即判定為再通，但②和③二條組合不屬再通，其中①與④特異性最好。第77頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1抗血小板治療指南明確指出:急性STEMI一旦確診應(yīng)立即行抗血小板治療，無(wú)論是否進(jìn)行血運(yùn)重建1.阿司匹林對(duì)于心肌梗死急性期的所有患者，只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg;繼以75～100mg/d。對(duì)糖尿病患者，血小板在糖尿病患者體內(nèi)更新迅速，有研究顯示需要更大劑量和更頻繁地用藥才能實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板的充分抑制。STEMI的抗栓治療第78頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期三P2Y12受體拮抗劑：氫氯吡格雷(clopidogrel)，普拉格雷(prasugrel)，替格瑞洛(ticagrelor)對(duì)阿司匹林不耐受的患者，則建議長(zhǎng)期服用氯吡咯雷(75mg/d)。對(duì)于年齡75歲的STEMI患者，可給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg，繼以75mg口服至少14d甚或長(zhǎng)達(dá)1年。STEMI