規(guī)培2016非周四讀片病例討論腎

病例討論2016-03-25患者女45歲左側(cè)腰痛1月，無放射痛、無血尿、無發(fā)熱、惡心嘔吐，有糖尿病、高血壓病史。B超示：左腎占位1595149黃色肉芽腫性腎盂腎炎黃色肉芽腫性腎盂腎炎是一種特殊類型的感染性腎小球間質(zhì)性腎炎，是一種較少見的腎臟慢性非特異性的肉芽腫性炎癥。炎癥始于腎盂，進(jìn)而延伸破壞周圍髓質(zhì)和皮質(zhì)，形成多個膿腔，膿腔周圍有黃色肉芽組織圍繞而得名。臨床表現(xiàn)：黃色肉芽腫性腎盂腎炎多發(fā)生于一側(cè)腎?？砂l(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于中年婦女。臨床癥狀復(fù)雜多樣，可有體重減輕、長期低熱、腰痛、消瘦、乏力、食欲不振等癥狀，多數(shù)伴有腎及輸尿管結(jié)石，可伴有腎結(jié)石引起的血尿和腎絞痛，腎功能不同程度受損，部分出現(xiàn)肝腫大，肝功能異常黃疸，稱腎源性肝功能異常綜合征。病理：主要病理變化:腎臟由于梗阻等原因而難以清除炎癥和細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，以致腎實(shí)質(zhì)被橙黃色柔軟的炎癥組織所替代，膿腫形成，內(nèi)含大量以巨噬細(xì)胞為主的脂類物質(zhì)，膿腔周圍有黃色肉芽組織圍繞因而得名，這一病理過程始于腎盂并延及髓質(zhì)和皮質(zhì)，進(jìn)而累及腎周間隙和腹膜及腰大肌。（黃色肉芽組織的由來是腎組織破壞和釋放的類脂質(zhì)引起組織細(xì)胞增生和吞噬，形成以含有膽固醇等物質(zhì)的泡沫細(xì)胞為特征的肉芽腫。）病理：病理分為三期二型:

Ⅰ期：即腎內(nèi)期，病變累及腎盞或部分腎實(shí)質(zhì);Ⅱ期：即腎周圍期，累及腎實(shí)質(zhì)及腎周脂肪，Ⅲ期：即腎旁期，累及腎臟大部或全部，并廣泛侵及腎周脂肪和后腹膜；Ⅰ型：即彌漫型，病變廣泛侵及腎實(shí)質(zhì)和腎周組織;Ⅱ型：即局灶型，為腎實(shí)質(zhì)局灶性病變。CT表現(xiàn)：彌漫型:病變向外擴(kuò)展為該病最常見征象，常侵犯腎周間隙腎筋膜后腹膜及周圍臟器，甚至可形成膿腫或腎外瘺。CT值在-10~60Hu，多數(shù)為20~30Hu，取決于脂類和膿液成分比例，CT值負(fù)值有助于其與腎癌的鑒別。腎竇脂肪減少，這與病灶壞死程度有關(guān)。如果合并有腎結(jié)石對本病診斷有幫助。增強(qiáng)后囊狀腫塊呈不均勻或環(huán)形邊緣強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化。腎動脈主干一般不增粗，變細(xì)，向周圍推擠，呈弧形壓跡，腎內(nèi)血管無粗細(xì)不均，無紊亂，無新生腫瘤血管。CT表現(xiàn)：局灶型：多見于兒童和婦女。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見單發(fā)的或局限性的腫塊，或呈局部外突，腎小盞常被侵犯，變形、邊緣毛糙;增強(qiáng)后病變壁呈環(huán)形強(qiáng)化，相應(yīng)處腎盂、腎盞受壓移位。病灶雖較小也多伴有腎周受累。局灶型全腎功能的喪失較彌漫型晚。兩型均可見不同程度的腎周筋膜增厚，腎周間隙密度增高和腰大肌腫脹，此表現(xiàn)被認(rèn)為具有一定的特征性。平掃示左腎影外形增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性低密度占位，腎周筋膜增厚，腎內(nèi)見小結(jié)石。平掃示右腎影外形明顯增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊狀低密度占位，腎周筋膜增厚，腰肌受累鑒別診斷：腎結(jié)核腎細(xì)胞癌腎膿腫鑒別診斷：腎結(jié)核腎結(jié)核：主要有低熱、盜汗、消瘦、乏力等癥狀，與本病的臨床表現(xiàn)比較相似，但腎結(jié)核常有膿尿、尿頻等泌尿系癥狀，且腎結(jié)核常有膀胱刺激癥狀，并進(jìn)行性加重。結(jié)核多發(fā)膿腫并中央鈣化可與黃色肉芽腫性腎盂腎炎混淆，但腎結(jié)核性膿腫的CT值相對偏高，膿腫壁常有點(diǎn)狀或殼狀鈣化，而結(jié)石則少見。黃色肉芽腫性腎盂腎炎的腎盂腎盞擴(kuò)大常由結(jié)石引起，鈣化少見。此外，腎結(jié)核?？梢鹜瑐?cè)輸尿管、膀胱相應(yīng)的結(jié)核改變;腎皮質(zhì)萎縮，腎盞、輸尿管常受累。右腎結(jié)核:右腎腎盂積水，伴有多灶性腎盂鈣化灶，以及近段輸尿管管壁增厚。鑒別診斷：腎癌腎癌：增強(qiáng)掃描大多數(shù)有不同程度的強(qiáng)化,多數(shù)強(qiáng)化較黃色肉芽腫性腎盂腎炎明顯,靜脈期或排泄期腫瘤密度迅速下降。腫塊可有鈣化,可侵犯腎門、腹膜后淋巴結(jié)及腎靜脈。而黃色肉芽腫性腎盂腎炎的炎癥反應(yīng)較廣泛,常伴有腎筋膜及腰大肌增厚粘連。鑒別診斷：腎膿腫腎膿腫:發(fā)病更為急、重，發(fā)熱明顯，有明顯泌尿系感染體征，尿液檢查多有白(膿)細(xì)胞。

CT平掃呈類圓形較均勻的低密度,邊界不清。增強(qiáng)掃描可見厚度均勻的環(huán)狀強(qiáng)化帶