2022年醫(yī)學專題-新生兒導管相關感染

新生兒導管(dǎoguǎn)相關性感染第一頁，共六十五頁。Welcometothehospital!Bugsarewaitingforyou!!第二頁，共六十五頁。WhyWorryaboutNeonatalHospital-acquiredinfections（HAIs）?USA：>2,000,000HAIs/y50-60%由耐藥菌引起出生2周后，45%新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致HAIs延長住院時間，增加醫(yī)療費用，并可影響(yǐngxiǎng)新生兒神經(jīng)發(fā)育第三頁，共六十五頁。新生兒敗血癥分類:早發(fā)敗血癥（<72h發(fā)病(fābìng)）：多與宮內(nèi)感染有關晚發(fā)敗血癥（>3d發(fā)?。憾嗯c住院治療有關Early-Onset

2%Late-Onset

20%Birth3d30d60d90dVeryLate-Onset1%Timingofinfectioninneonates第四頁，共六十五頁。國內(nèi)報道胎齡<37周的新生兒,感染率為9.03%，高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院(yīyuàn)感染（4.79%），胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達25.9%，病死率可高達30%第五頁，共六十五頁。Birthweight(g)CRBSI*VAP*<100010.3%2.0%1001-12506.3%01251-15003.7%0>25002.8%0NNISData1995-2003NNISData1995-2003*CRBSI：導管相關性血源性感染(gǎnrǎn)*VAP：呼吸機相關性肺炎HAIs與體重(tǐzhòng)關系第六頁，共六十五頁。2006-2008MSCHONYNICU

AnnualMeanHAIsRates第七頁，共六十五頁。革蘭陽性菌感染(gǎnrǎn)占50～60%革蘭陰性菌—增加～20%—更多耐藥菌真菌感染率增加～10%病原學第八頁，共六十五頁。NICU感染(gǎnrǎn)的易感因素抗生素與激素的應用

侵襲性操作各種導管住院時間長疾病因素早產(chǎn)兒，低出生體重兒皮膚薄嫩，抵抗力差NICU感染

第九頁，共六十五頁。NICU導管(dǎoguǎn)相關性感染血管內(nèi)導管：導管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個有利于細菌播散(bōsàn)的短而直接的通路經(jīng)外周置入中心靜脈導管(dǎoguǎn)（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

外周靜脈留置針(peripheralintravenouscatheters,PIV)第十頁，共六十五頁。氣管插管、吸痰等機體侵入性操作：在插管過程可把鼻腔、喉部的細菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃－咽－下呼吸道逆行感染途徑，胃內(nèi)細菌可沿胃管壁(ɡuǎnbì)逆行上移至咽，再進入下呼吸道

第十一頁，共六十五頁。PICC1986年在美國生產(chǎn)并運用，國內(nèi)早在1996年就已將PICC應用于危重新生兒PICC在使用過程中由于使用和管理的不當可能出現(xiàn)各種相關的并發(fā)癥，而導管相關性感染是置管后最常見(chánɡjiàn)、最嚴重的并發(fā)癥第十二頁，共六十五頁。

PICC與PIV比較(bǐjiào)（NHSEconomicEvaluationDatabase，2005

）PICCPIV針刺次數(shù)0.27%1.5%靜脈穿刺次數(shù)0.3%1.4%穿刺時間19min5min穿刺部位紅腫2.6%33.3%血培養(yǎng)陽性2.6%2.2%家屬滿意度66%41%第十三頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的定義依據(jù)2001年美國感染病學會和美國危重醫(yī)學學會、美國醫(yī)院流行病學(liúxínɡbìnɡxué)學會共同制定的《血管內(nèi)導管相關感染處理指南》

穿刺點局部感染：導管出口部位出現(xiàn)硬結或紅斑，發(fā)熱(fārè)、疼痛或觸痛，有膿性分泌物導管相關性血源性感染（catheter－relatedbloodstreaminfections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血癥或敗血癥，從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物第十四頁，共六十五頁。Infection/1000linedaysAlyH,etal.Pediatrics,2005,15:1513-1518第十五頁，共六十五頁。

PICC感染的相關(xiāngguān)因素

PICC相關(xiāngguān)感染患兒因素：免疫狀態(tài)胎齡、體重疾病置管時間(shíjiān)、部位

外在因素：醫(yī)院規(guī)模

科室設備

中心靜脈導管的類型

第十六頁，共六十五頁。中心靜脈導管相關局部感染(gǎnrǎn)的發(fā)生率為4.74%/1000d，動脈導管相關的局部感染率為0.97%/1000d經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導管的導管相關局部感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管者LorenteI,etal.IntesiveCareMed,2004,30(8):1681-1684.第十七頁，共六十五頁。部位例數(shù)導管細菌陽性例數(shù)百分率（%）血培養(yǎng)陽性例數(shù)百分率（%）貴要靜脈193147.2552.59頭靜脈3512.8625.71腋靜脈140000頭皮靜脈19315.7915.26下肢靜脈20000樓曉芳，等.中華護理(hùlǐ)雜志,2006,41(4):375-377第十八頁，共六十五頁。臍靜脈置管CRBSI發(fā)生率為7.2/1000d,PICC者CRBSI發(fā)生率為13.1/1000d出生(chūshēng)體重≤1000g，1001～1500g，1501～2500g，>2500gCRBSI發(fā)生率分別為13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(6):505-511.第十九頁，共六十五頁。我院新生兒科最近的一項回顧性隊列(duìliè)研究表明，PICC者敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用PIV治療的患兒（敗血癥發(fā)病率11.3%）沒有明顯差異夏斌，等.中國當代(dāngdài)兒科雜志，2009，11（2）：100-103.極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為12.5%；危重新生兒中應用(yìngyòng)PICC導管相關感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等.中國實用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2003，6（4）：243-244.第二十頁，共六十五頁。置管時間與感染發(fā)生率正相關，患兒體重(tǐzhòng)與感染發(fā)生率成負相關。導管產(chǎn)品規(guī)格型號對PICC相關性感染的影響目前尚沒有明確的報道。曾經(jīng)有報道在PICC應用中，有閥導管比無閥導管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無明顯差異。第二十一頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的病原分析

80年代：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌90年代：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌近10年：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌近年來，真菌(zhēnjūn)引起的PICC相關性感染發(fā)病呈上升趨勢，其后果往往更為嚴重第二十二頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的病原分析yearEpidemiologicalstudyUSA2004S.aureusUK2001KlebsiellapneumoniaeFrance2004BurkholdriacepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002KlebsiellapneumoniaeJacobGiladandAbrahamBorer.ExpertRevAntiInfectTher,2006,4(5):861-873.第二十三頁，共六十五頁。PICC相關性感染的病原(bìngyuán)分析

PICC血流感染(gǎnrǎn)前幾位病原：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus,CONS）

金黃色葡萄球菌大腸埃系菌肺炎(fèiyán)克雷伯菌念珠菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬第二十四頁，共六十五頁。PercentofPatients

InfectedwithCONSCollaboratingCentersCenters: 1 2 3 4 5 6 AllKilbride,HW，etal.Pediatric，2003，111:e519-e533第二十五頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的發(fā)病機制

導管材料(cáiliào)不平利于微生物定植及感染易致血栓形成(xíngchéng)，增加微生物定植病原菌內(nèi)在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御機制強導管連接處污染并于管內(nèi)定植，導致感染第二十六頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的診斷

目前國際上公認的PICC相關性感染的確診(quèzhěn)依據(jù)

穿刺點局部感染：導管出口部位出現(xiàn)硬結或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類感染多見于夏季

PICC相關性血源性感染：導管前端細菌培養(yǎng)結果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結果表明導管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯多于周圍血培養(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對抗生素治療不敏感(mǐngǎn)，但拔管后即緩解第二十七頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的治療

穿刺(chuāncì)點局部感染局部護理，清楚(qīngchu)分泌物抗生素藥膏局部處理第二十八頁，共六十五頁。PICC相關性血源性感染(gǎnrǎn)

血培養(yǎng)明確病原菌對癥、支持治療合理(hélǐ)抗生素治療：避免菌群定植、控制局部或系統(tǒng)感染蔓延適當應用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療第二十九頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)的預防措施

環(huán)境要求團隊培訓(péixùn)評估與監(jiān)測手部衛(wèi)生第三十頁，共六十五頁。手部衛(wèi)生(wèishēng)接觸病人(bìngrén)前無菌操作前接觸體液后接觸病人后接觸病人周邊物體后第三十一頁，共六十五頁。第三十二頁，共六十五頁。Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999第三十三頁，共六十五頁。依從性差回顧34篇有關(yǒuguān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅持洗手率從5%到81%不等平均堅持率只有40%第三十四頁，共六十五頁。無菌技術插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親和力佳導管部位護理(hùlǐ)：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留2min

第三十五頁，共六十五頁。2%洗必泰應常規(guī)應用于穿刺(chuāncì)部位護理2%洗必泰+-細菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%ConnerJM,etal.CochraneDatabaseSyst.Rev,2003第三十六頁，共六十五頁。

置管時間：目前尚無統(tǒng)一標準，原則上不要為了減少感染機率而經(jīng)常(jīngcháng)更換一般建議4周后重置2003年Pediatrics雜志建議置管時間最好不要超過21天血流動力學不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時應立即更換導管第三十七頁，共六十五頁。不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非(chúfēi)懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CRBSI不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管不要常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CRBSI循證醫(yī)學(yīxué)不推薦的預防措施第三十八頁，共六十五頁。GuidelinesforPreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections

(/cgi/content/full/110/5/e51)第三十九頁，共六十五頁。PICC相關性感染(gǎnrǎn)防治新進展

預防性抗生素使用(shǐyòng)OutcomeVancomycingroupPlacebocontrolCatheterdaysDeathPositivecultureoncatheterCRBSI18.7d5/419/4130/4117.39/5221/5221/52SpaffordPS,etal.JPediatr,1994,125(2):259-263萬古霉素：25μg/100mlsolution第四十頁，共六十五頁。OutcomeAmoxicillingroupPlacebocontrolProvenCRBISSuspectedCRBISColonizationof

Staphylococcusau.Colonizationof

enterococci

0/753/759/750/75

2/736/7316/731/73

HarmsK,etal.JPediatr,1995,127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d第四十一頁，共六十五頁。特殊(tèshū)導管的使用載藥導管(dǎoguǎn)（antibiotic-impregnatedcatheter）

StudyCRBISImpregnatedcatheterStandardcatheterRaad,19970/1307/136Marik,19990/382/39Hanna,20043/18214/174Leon,20046/18711/180Darouiche,20052/18610/160第四十二頁，共六十五頁。肝素涂層(túcénɡ)導管（heparin-coatedcatheter）

StudyCRBISCoatedcatheterStandardcatheterApplegren,19960/135/19Pierce,20001/9719/103Abdelkefi,20073/12011/110第四十三頁，共六十五頁。

抗生素封管outcomeHeparin+vancomycinlockHeparin+salinelockDefiniteCRBSI0/42(0%)8/43(19%)ProbableCRBSI2/42(5%)13/43(30%)Garland,etal.Pediatrics,2005,116:198-205第四十四頁，共六十五頁。氣管(qìguǎn)插管相關性感染

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associatedpneumonia，VAP）定義：美國疾病控制中心在發(fā)生(fāshēng)肺炎前48h內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機械通氣直至撤機拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的肺炎第四十五頁，共六十五頁。VAP在NICU發(fā)生率為10％～65％，早產(chǎn)兒發(fā)病率為28.3%病死率為13％～55％，為無VAP患兒的3～4倍國外常見菌：國內(nèi)常見菌：銅綠(tónglǜ)假單胞菌銅綠(tónglǜ)假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸桿菌大腸埃希菌表皮葡萄球菌第四十六頁，共六十五頁。VAP的危險(wēixiǎn)因素VAP外源因素氣管插管長期機械通氣器械污染、手污染侵入(qīnrù)性操作內(nèi)在(nèizài)因素早產(chǎn)營養(yǎng)不良免疫抑制疾病第四十七頁，共六十五頁。VAP的發(fā)病(fābìng)機制內(nèi)源性感染(gǎnrǎn)Step1:口腔和呼吸道病原體或消化道內(nèi)病原體逆行至口腔定植Step2：定植細菌進入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌經(jīng)呼吸機環(huán)路直接進入下呼吸道第四十八頁，共六十五頁。導管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保護(bǎohù)情況下繁殖第四十九頁，共六十五頁。VAP的防治(fángzhì)措施積極治療原發(fā)病，及時撤機，盡量縮短機械通氣時間加強消毒管理和呼吸道管理根據(jù)(gēnjù)藥敏試驗結果選用抗生素第五十頁，共六十五頁。VAP的防治(fángzhì)進展持續(xù)聲門下(ménxià)吸引（continuoussubglotticsuctioning,CAS）CASControlDurationofventilation13±1d11±1dIncidenceofVAP14/76(18.4%)39/77(32.5%)OnsettimeofVAP12.0±7.1d5.9±2.1VallesJ,etal.AnnInternMed,1995,122:179-186第五十一頁，共六十五頁?？谇?kǒuqiāng)清潔第五十二頁，共六十五頁。VAPGuardoralcarekitforinfants第五十三頁，共六十五頁。呼吸機回路(huílù)管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ第五十四頁，共六十五頁。不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期(duǎnqī)腸道給藥（如頭孢曲松）非抗生素清除：洗必泰沖洗，降低69%感染選擇性消化道凈化(jìnghuà)（Selectivedigestivedecontamination,SDD）第五十五頁，共六十五頁。對40個隨機臨床試驗Meta分析，證實了SDD對VAP的預防(yùfáng)作用第五十六頁，共六十五頁?？刂?kòngzhì)NICU感染需要新思路醫(yī)院(yīyuàn)感染發(fā)病率約5％，近年來沒有明顯變化下呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30％NICU中呼吸機相關肺炎約為美國的5倍醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報嚴重我國醫(yī)院(yīyuàn)感染發(fā)病率依然較高