危重病人營養(yǎng)支持

關(guān)于危重病人營養(yǎng)支持第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

危重病人營養(yǎng)支持目的

危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則腸外營養(yǎng)配方第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持途徑的選擇隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

腸外營養(yǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑

氨基酸/蛋白質(zhì)：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種

維生素：水溶性9種，脂溶性4種三大營養(yǎng)物質(zhì)三小營養(yǎng)物質(zhì)非蛋白熱卡第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三主要營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸脂肪乳葡萄糖1.提供能量的基本物質(zhì)2.構(gòu)成細(xì)胞的基本成分1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必須脂肪酸4.生物膜的合成基礎(chǔ)1.維持氮平衡2.調(diào)整體內(nèi)氨基酸比例3.參與體內(nèi)多種生物活動主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三一、碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。

第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三二、脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪（化學(xué)名：甘油三酸酯）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3R1、R2、R3分別代表不同的脂肪酸烴基LCT中R1、R2、R3為C14~24脂肪酸烴基MCT中R1、R2、R3為C8~12脂肪酸烴基第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三脂肪乳劑分類14-24碳——長鏈甘油三酯（LCT）8-12碳——中鏈甘油三酯（MCT）2-4碳——短鏈甘油三酯（SCT）有無雙鍵及雙鍵數(shù)目乳劑類型飽和脂肪酸（無雙鍵）長鏈脂肪乳單不飽和脂肪酸（含一個雙鍵）中/長鏈脂肪乳多不飽和脂肪酸（含2個或2個結(jié)構(gòu)脂肪乳以上雙鍵）必須脂肪酸：（ω-6）亞油酸、（α）亞麻酸、花生四烯酸第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第一代LCT---長鏈脂肪乳（10%、20%、30%）（英脫利匹特）—1961年上市第二代MCT/LCT---中/長鏈脂肪乳（10%、20%）（力能）—1984年上市STG---結(jié)構(gòu)脂肪乳（力文）第三代：ω-3-魚油脂肪乳—2004年上市

第四代：SMOF---—2005年上市大豆油30%、MCT30%、橄欖油25%、魚油15%脂肪乳液的發(fā)展第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三長鏈脂肪乳第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三供給人體自身不能合成的必須脂肪酸。長鏈脂肪酸中的一些物質(zhì)是炎癥細(xì)胞因子的前體，促進炎癥反應(yīng)、收縮血管和抑制免疫。長鏈脂肪乳作用第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三中鏈脂肪乳第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

LCT與MCT的特點MCT靜脈輸液不符合生理，而經(jīng)腸給予更佳第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三中/長鏈脂肪乳第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）MCT與LCT在催化劑的作用下水解再酯化，在同一個甘油分子上再結(jié)合MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）和LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）特點：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑。將LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）和MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）結(jié)合于同一甘油分子，減少了MCT的含量，有效降低了MCT的神經(jīng)毒性。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三力文TM（結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6-24））（華瑞制藥）是全球第一個人造脂肪乳劑，由中鏈脂肪酸（MCFA）和長鏈脂肪酸（LCFA）在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架隨即結(jié)構(gòu)重組而成。與物理混合MCT/LCT比較代謝速度更穩(wěn)定供能效果更好顯著改善氮平衡第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三商品名：尤文（華瑞制藥）

英文：Omegaven(ω-3FishOilFatEmulsionInjection)傳統(tǒng)脂肪乳不含ω-3魚油脂肪乳ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三短鏈脂肪乳

短鏈脂肪酸：碳原子小于6個的有機脂肪酸，主要由食物中不消化的食物纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌酵解生產(chǎn)，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。作用：為結(jié)腸提供能量供應(yīng)維護腸道上皮細(xì)胞完整維護粘膜免疫細(xì)胞減少促炎因子生成用于預(yù)防和治療腸道粘膜的結(jié)構(gòu)和供能損害靜脈應(yīng)用短鏈脂肪酸制劑具有一定毒性第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三脂肪乳小結(jié)長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組織器官功能提供非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量1～1.5g/kg.d

第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量÷6.25第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質(zhì)分類：平衡型氨基酸：必須氨基酸與非必須氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人。非平衡型氨基酸：針對某一疾病的代謝特點而設(shè)計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)用氨基酸制劑由8種必須氨基酸及其他多種非必須氨基酸組成。糾正負(fù)氮平衡及減少蛋白質(zhì)的消耗，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

種類：復(fù)方氨基酸18AA-Ⅰ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅲ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅳ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅴ用于肝病氨基酸：支鏈氨基酸（3H）注射液：（復(fù)方氨基酸3AA注射液）：含有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三用于腎病的（復(fù)方氨基酸9AA注射液）含8種必須氨基酸和組氨酸。低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮質(zhì)血癥減輕，及營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三單一氨基酸制劑谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白質(zhì)代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。防止腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。制劑：丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太華瑞制藥）100ml：20g高濃度溶液，不可直接輸注。輸注體積比：1：5。重癥肝腎功能不全者禁用。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三推薦意見1

：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2

：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三總結(jié)成人每天一般基礎(chǔ)供應(yīng)量：熱卡：20-25kcal/kg氮：0.20-0.25g/kg熱氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40鉀（K）:60~80mmol(4.5~6g)鈉（Na）50-100mmol(3~6g)第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)配方設(shè)計第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功的腸外營養(yǎng)產(chǎn)品——英脫利匹特的發(fā)明者三次榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎提名1994年6月，75歲的惠特林教授在瑞典親切接待了周綺思（無腸女）及家人，并感謝她和女兒蔡惟為全靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用樹立了新的里程碑第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三無腸女（周綺思）生于1959年8月4日，住上海徐匯區(qū)康健新村街道。于1986年2月1日不幸罹患腸梗阻被切除全部小腸，因而喪失了全部吸收功能。正當(dāng)她生命垂危、即將放棄生之希望的時候，華瑞慷慨解囊，向她無償提供全新的生命之源胃腸外全營養(yǎng)輸液。此后周綺思完全依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命，并于1992年生下了女兒蔡惟。媽媽是依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命并成功生育的舉世無雙者，女兒是由胃腸外全營養(yǎng)孕育出生的世間第一人。這個燦爛的生命奇跡于1994年被收入吉尼斯世界紀(jì)錄大全。2008年8月，上海，周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷。她請來了親朋，她的主治醫(yī)生和為她無償提供藥品的華瑞公司的“娘家人”。周綺思和她的女兒蔡惟是華瑞譜寫的眾多生命故事中最閃亮的一個。多年來，華瑞始終關(guān)注中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，關(guān)注中國及世界人民的生活和健康。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三1994年被收入吉尼斯世界紀(jì)錄大全第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三2008年8月，上海，周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷她請來了親朋，她的主治醫(yī)生和為她無償提供藥品的華瑞公司的“娘家人“周綺思和她的女兒蔡惟是華瑞譜寫的眾多生命故事中最閃亮的一個第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三60Kg一、每日需要熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg×60kg=12g8.5%樂凡命250ml含氮量：8.5%×250ml÷6.25=3.4g12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml熱氮比12g：1500Kcal=1:125總液體量：1000+200+400+875=2475ml第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三60kg一、氮：60Kg×0.2g=12g

折合8.5%樂凡命：12g÷3.4g=3.5瓶3.5×250=875ml二、根據(jù)熱氮比，計算總熱量（以1:150計算）

12×150=1800Kcal三、根據(jù)雙能量原則，熱量由脂肪、碳水化合物提供一般情況糖脂比50:50呼吸疾病40:60

脂肪熱卡：1800×60%=1080Kcal

折合20%脂肪乳：1080÷9Kcal=120g120g÷50g=2.4瓶2.4瓶×250ml=600ml

葡萄糖熱卡：1800×40%=720Kcal

折合10%葡萄糖：720÷4Kcal=180g180g÷10%=1800ml（外周靜脈）折合50%葡萄糖：720÷4÷50%l=360ml（中心靜脈）臨床為控制滲透壓和總液體量，常聯(lián)合使用。總液體量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml)

第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)病人情況，添加水溶性維生素（水樂維他）脂溶性維生素（維他利匹特）

安達美（多種微量元素注射液

）

鉀、鈉、磷、鎂等第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三總能量（Kcal）100014001700

20%英脫利匹特

11%葡萄糖

凡命18Novum第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三TPN1號配方5%GNS500ml10%Glu1000ml50%Glu100ml8.5%樂凡命750ml20%中/長鏈脂肪乳350ml15%KCl20ml水樂維他(注射用水溶性維生素)2支維他利匹特（脂溶性維生素注射液(Ⅱ)）10ml格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）10ml安達美（多種微量元素注射液）10ml

總含量液量2750ml熱1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10.2g氮熱比1:130糖濃度6.4%脂供熱47%應(yīng)用范圍無嚴(yán)重合并癥的一般胃腸手術(shù)患者60Kg體重：22.2Kcal/Kg·day75Kg體重：17.7Kcal/Kg·day第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三TPN2