雙胎妊娠的孕期管理

關(guān)于雙胎妊娠的孕期管理第1頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概述一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒發(fā)生率：自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)）我國(guó)雙胎與單胎比為1:66-104單卵雙胎約30%近年來(lái)醫(yī)院性因素使雙胎妊娠發(fā)生率升高。第2頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響因素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用第3頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三遺傳雙胎妊娠有家庭性傾向。單卵雙胎與遺傳無(wú)關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，母親的基因型影響較父親大。第4頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三年齡和產(chǎn)次年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3‰,＞40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高。在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為21.3‰,多產(chǎn)婦為26‰。第5頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)源性促性腺激素自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。第6頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三促排卵藥物的應(yīng)用多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個(gè)體反應(yīng)差異、劑量過(guò)大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過(guò)程中易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加20%～40%。第7頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)第8頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表1與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)早孕癥狀增加激素水平↑流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加多胎是單胎的2倍（單胎2％）妊娠期不適增加行走不便，壓力問(wèn)題（靜脈曲張），呼吸困難貧血血容量↑，葉酸需求↑早產(chǎn)發(fā)生率43.6%（單胎5.6%）高血壓是單胎的5～10倍第9頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表2

與雙胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前出血前置胎盤↑，胎盤早剝↑羊水過(guò)多12％以上，多與TTTS有關(guān)產(chǎn)前住院幾率↑早產(chǎn)，高血壓，F(xiàn)GR，TTTS陰道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)↑助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)）剖宮產(chǎn)率↑三胎以上更多見(jiàn)產(chǎn)后出血宮縮乏力產(chǎn)后其他問(wèn)題產(chǎn)后抑郁↑（失去胎兒），增加產(chǎn)后負(fù)擔(dān)母親死亡率合并癥↑，是單胎的2倍第10頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表3與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)死產(chǎn)和新生兒死亡隨著胎兒數(shù)增加而增加雙胎中一胎死亡單卵雙胎多于雙卵雙胎3倍早產(chǎn)雙胎早產(chǎn)率30～50％FGR發(fā)生率25～30％，圍產(chǎn)兒病率↑先天畸形發(fā)生率4.9%，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無(wú)心畸形，TTTS聯(lián)體雙胎200例單卵雙胎中發(fā)生1例臍帶意外早產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過(guò)多第11頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表4與雙胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)單羊膜腔與雙羊膜腔比死亡率↑，聯(lián)體雙胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宮內(nèi)，羊水過(guò)多羊水過(guò)多TTTS，胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn)↑雙胎輸血綜合征發(fā)生單卵，雙羊膜囊中，動(dòng)靜脈吻合支多，且較大的血管間有吻合后5～10％新生兒窒息是單胎4～5倍，F(xiàn)GR，臍帶脫垂，羊水過(guò)多雙頭交鎖好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（817：1）腦癱雙胎是單胎的8倍，多與早產(chǎn)有關(guān)手術(shù)產(chǎn)率↑尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等）第12頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分類第13頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、雙卵雙胎（DC）機(jī)理：由兩個(gè)受精卵同時(shí)發(fā)育而成。特點(diǎn)：性別相同或不同；相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹；各有獨(dú)立的胎膜和胎盤；第14頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、單卵雙胎

分類：?jiǎn)温央p胎之一桑椹期（早期囊胚）占18～36%一個(gè)受精卵發(fā)育出兩個(gè)胚泡，分別植入。兩個(gè)胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)第15頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分類：?jiǎn)温央p胎之二受精后第4～8日（晚期囊胚）占66%一個(gè)胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)細(xì)胞群，各發(fā)育成一個(gè)胚胎。兩個(gè)胎兒共一個(gè)胎盤，但有各自獨(dú)立的羊膜腔。單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)第16頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分類：?jiǎn)温央p胎之三受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%胚盤期形成兩個(gè)原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個(gè)胎兒，兩個(gè)胎兒共一個(gè)絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。

單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)第17頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分類：?jiǎn)温央p胎之四受精第13日后（原始胚盤形成后）聯(lián)體雙胎第18頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷第19頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病史：多有家族史，孕前曾用過(guò)促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動(dòng)不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。第20頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科檢查子宮大于停經(jīng)月份妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極胎頭較小，與子宮大小不成比例不同部位可聽(tīng)到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽(tīng)診，一分鐘兩個(gè)胎心率相差10次以上產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型第21頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲早孕期(約7~9孕周)主要通過(guò)妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示DCDA。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開(kāi)的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見(jiàn)胚芽,提示MCDA。第22頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA第23頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲

10~14孕周,主要通過(guò)雙胎峰征(twin-peaksign)來(lái)判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處,見(jiàn)一個(gè)A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù),提示DCDA敏感性97.4%，特異性100%第24頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲

不存在雙胎峰征,分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。兩胎兒間無(wú)分隔膜,僅有一個(gè)胎盤者提示MCMA。敏感性100%，特異性98.2%第25頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲中孕期只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有分隔膜,重點(diǎn)觀察胎盤-分隔膜連接處,連接處呈雙胎峰征改變,且分隔膜較厚,大于1.5mm,提示DCDA,連接處見(jiàn)T字征,且分隔膜菲薄,提示MCDA。留取胎盤-分隔膜連接的圖像第26頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲DCDAMCDA第27頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲晚孕期的判斷方法同中孕期但由于胎兒較大,特別是后壁胎盤,胎盤-分隔膜連接處顯示困難,無(wú)法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性,可根據(jù)兩胎兒間有無(wú)分隔膜判斷羊膜性。第28頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三判斷絨毛膜性的意義單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素MC圍產(chǎn)期死亡率為DC的3-5倍雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提第29頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三MC新生兒平均體重明顯低于DC。MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于DC。MC雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率明顯高于DC。TTTS多發(fā)生于MCDA。MC、DC在對(duì)妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同。第30頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎1.5倍單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的2-3倍篩查必要性DS&NTD第31頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DS的篩查年齡雙卵雙胎的母親年齡相關(guān)患DS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單胎單卵雙胎的母親年齡相關(guān)的患DS的風(fēng)險(xiǎn)與單胎相似把雙卵雙胎母親年齡超過(guò)31歲作為產(chǎn)前診斷的指征孕早期NTNT是目前雙胎最有效的篩查指標(biāo)與單胎敏感性相似75%MC取平均值，DC取較大的NT值作為篩查指標(biāo)

第32頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DS的篩查孕早期生化指標(biāo)妊娠相關(guān)蛋白A游離β-hCG故早孕期采用三聯(lián)指標(biāo)(母齡+NT+血清生化）進(jìn)行產(chǎn)前篩查，檢出率72%-80%，假陽(yáng)性率5-9%MC合并TTTS時(shí)NT異常增高增加了假陽(yáng)性率。第33頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DS的篩查孕中期血清生化指標(biāo)甲胎蛋白β-hCG游離雌三醇抑制素A較單胎的不同不能鑒別雙胎中胎兒特異性MCDC第34頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DS的篩查有報(bào)道比較二聯(lián)（母齡+NT）、三聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化）、四聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化+孕中期生化）檢出率分別為69%、72%、80%MC檢出率高于DC鼻骨缺失第35頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NTD篩查孕11-14周進(jìn)行超聲篩查NTD第36頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎妊娠產(chǎn)前診斷

有一個(gè)或兩個(gè)胎兒在超聲或血清學(xué)篩查時(shí)異常，就應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷

CVSAC臍靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)早期診斷，及早終止、減胎準(zhǔn)確率高，標(biāo)本交叉污染低在胎兒存在宮內(nèi)感染、水腫等，可使用缺點(diǎn)易兩次活檢同一胎兒或標(biāo)本交叉污染局部胎盤嵌合不能早期診斷中期減胎并發(fā)癥多，流產(chǎn)率高減胎后早產(chǎn)率高孕晚期臍帶難分辨，技術(shù)要求高時(shí)間9-12W16-20W孕晚期少用于雙胎的產(chǎn)前診斷第37頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎之特殊并發(fā)癥第38頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

一、雙胎輸血綜合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)第39頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS

定義：是指單絨毛膜雙胎妊娠時(shí)，兩胎兒通過(guò)胎盤血管血液交換失去平衡，某一胎兒血液源源不斷地輸向另一胎兒而又得不到對(duì)方補(bǔ)償時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱雙胎輸血綜合征。一方胎兒作為獻(xiàn)血兒（donor），一方胎兒作為受血兒（recipient)。第40頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

孕16-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。

機(jī)理：胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝通不平衡→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。第41頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三42供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長(zhǎng)快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過(guò)多

第42頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)后診斷1、胎盤：供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)受血兒胎盤色澤紅、充血病理檢查是否存在胎盤血管吻合第43頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第44頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第45頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第46頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第47頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS的Quintero分級(jí)為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性：Ⅰ級(jí):供血兒膀胱可見(jiàn);Ⅱ級(jí):供血兒未見(jiàn)充滿尿液膀胱;

Ⅲ級(jí):多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向、動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流);Ⅳ級(jí):出現(xiàn)胎兒水腫;Ⅴ級(jí):1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡

第48頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS早期預(yù)測(cè)11周孕80%胎兒B超可看見(jiàn)膀胱,13周所有胎兒均應(yīng)看見(jiàn)膀胱。孕早期一胎兒膀胱過(guò)大(縱向直徑>7mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS11～14周孕兩胎兒頸項(xiàng)透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS風(fēng)險(xiǎn)增加4倍11～14周孕陰道超聲能準(zhǔn)確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測(cè)TTTS發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo)第49頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三15～17孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無(wú)A-A吻合存在,預(yù)測(cè)其預(yù)后。無(wú)A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍第50頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第51頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS預(yù)后TTTS嚴(yán)重程度的分級(jí)和分娩時(shí)孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%～70%遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高第52頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS的治療一、保守治療包括嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過(guò)減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀效果不明顯第53頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因?yàn)榕懦鲞^(guò)多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn),減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)速度

第54頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超監(jiān)測(cè)下胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)入羊水過(guò)多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?30～60W)使血流動(dòng)力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在16～26周FLOC更適宜用于Ⅲ/Ⅳ級(jí)的TTTS患者,保守治療的Ⅰ/Ⅱ級(jí)TTTS患者與FLOC治療相比,單胎或雙胎存活率并沒(méi)有明顯降低。第55頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第56頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先報(bào)道用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上穿1~幾個(gè)小孔水壓梯度，羊水由過(guò)多的受血胎流向過(guò)少的供血胎2個(gè)羊膜腔羊水量相等，壓力相等第57頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡

(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)第58頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎sIUFD在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3.5%~24.8%sIUFD發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎第59頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臍帶:臍帶帆狀附著,臍帶扭轉(zhuǎn),

臍帶死結(jié),臍帶過(guò)細(xì)胎盤TTTS胎兒畸形宮內(nèi)感染母體疾病第60頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sIUFD對(duì)母體凝血功能的影響從死胎釋放促凝血物質(zhì)會(huì)致母體DIC的發(fā)生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過(guò)4-5周時(shí)，DIC發(fā)生率可達(dá)33%。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母親的凝血功能及胎兒情況,積極促進(jìn)胎肺成熟,至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時(shí),及時(shí)終止妊娠。第61頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sIUFD對(duì)存活兒的影響雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%—血流動(dòng)力學(xué)的突然改變第62頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮內(nèi)死亡腦癱畸形早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)第63頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sIUFD的預(yù)防警惕高危因素胎兒監(jiān)測(cè)胎動(dòng)NSTqw彩色多普勒超聲q2w第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時(shí)機(jī)）終止妊娠選擇性減胎第64頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sIUFD終止妊娠的時(shí)機(jī)孕34周前安胎治療孕37周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）-MC孕32周終止妊娠-DC孕34~35周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠胎兒窘迫胎盤早剝第65頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sIUFD的治療原則個(gè)體化的治療方案判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測(cè)q1~2wNST多普勒凝血功能的監(jiān)測(cè)q4w孕34周前安胎治療促胎兒肺成熟第66頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三終止妊娠的方式非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解胎盤病理兒科評(píng)估和長(zhǎng)期追蹤第67頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎選擇性生長(zhǎng)受限

(sFGR）雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜雙胎的選擇性生長(zhǎng)受限。第68頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎兒生長(zhǎng)差異程度是以胎兒體重差異來(lái)表示:(A-B)×100/A。A為大胎兒體重,B是小胎兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差≥20%產(chǎn)前診斷--彩超：兩胎間腹圍相差20mm雙頂徑差異>6mm,股骨長(zhǎng)差異>5mm（參考）第69頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三原因DCMC染色體不同分裂時(shí)在兩胚囊間的分裂球分配不等無(wú)胎盤間血管吻合（伴發(fā)TTTS）*胎盤不等&胎盤種植部位不當(dāng)胎盤分配不等&胎盤種植部位不當(dāng)胎盤重量小，絨毛不成熟同前臍帶異常（如臍帶帆狀附著、單臍動(dòng)脈等）同前胎兒畸形（染色體異常&宮內(nèi)空間）同前母體疾病及營(yíng)養(yǎng)同前第70頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長(zhǎng)度的差異,可作為選擇性生長(zhǎng)受限和不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)信號(hào)CRL差異>3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率>50%第71頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價(jià)值的診斷信息測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈血流比值(S/D)間差異>15%輔助診斷第72頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三估計(jì)胎兒體重差異在10%~15%,要鑒別TTTS&雙胎選擇性生長(zhǎng)受限。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。第73頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三TTTS&sFGRTTTSSFGR羊水一胎羊水過(guò)多無(wú)性別同性均可絨毛膜性MC均可胎兒心臟&膀胱一胎心臟肥大、膀胱充盈無(wú)第74頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三超聲檢測(cè)早孕期：雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性,CRL的差異孕卵種植的位置孕中晚期：胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng)、羊水量和體重胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、臍帶臍動(dòng)脈血流S/D缺乏早孕期的超聲時(shí)要注意雙胎性別異同MC每2周監(jiān)測(cè)1次,DC每月監(jiān)測(cè)1次。第75頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三sFGR處理

合理營(yíng)養(yǎng)找出病因適時(shí)終止妊娠存在胎盤功能障礙時(shí)可予抗凝治療不僅要盡量校正2個(gè)胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生第76頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎之一畸形的處理治療性引產(chǎn)較普遍，但同時(shí)放棄了正常胎兒期待療法對(duì)問(wèn)題胎兒進(jìn)行選擇性減胎16周后進(jìn)行減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較16周前高出3倍減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進(jìn)行選擇性減胎例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法第77頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎之孕婦的管理早孕反應(yīng)較重容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多，胎兒畸形和前置胎盤，胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生難產(chǎn)和產(chǎn)后出血。

第78頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.1預(yù)防貧血1.2預(yù)防子癇前期的發(fā)生1.3預(yù)防早產(chǎn)第79頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防子癇前期的發(fā)生：發(fā)生率是單胎的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕12周以后可以每天口服復(fù)方阿司匹林50-100mg或熟大黃，每日補(bǔ)充鈣片>1g以預(yù)防其發(fā)生。第80頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防早產(chǎn)：①臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的重要方法。②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用包括硫酸鎂，利托君，硝苯地平。③糖皮質(zhì)激素促肺成熟同單胎，不需重復(fù)應(yīng)用。④宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。第81頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

雙胎之分娩期管理

分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過(guò)去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。第82頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有妊娠期合并癥者分娩時(shí)機(jī)的選擇：＞34周如有嚴(yán)重妊娠期合并癥者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。

合并癥較輕時(shí)，可繼續(xù)住院觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)＞35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對(duì)母兒不利。第83頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三若健康狀況良好的孕婦分以下3個(gè)時(shí)期決定分娩方式：①孕周>34周或胎兒體重估計(jì)在2000g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對(duì)于雙胎頭頭先露者國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)皆主張陰道分娩。②孕33~34周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時(shí)機(jī)，應(yīng)延長(zhǎng)妊娠期，以爭(zhēng)取時(shí)間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。③對(duì)于<33孕周或估計(jì)胎兒體重<1500g的雙胎，目前國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。第84頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三健康狀況良好的孕婦可以孕37周作為期待治療的界值。雙胎妊娠的分娩時(shí)間不應(yīng)超過(guò)39周。第85頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙胎當(dāng)出現(xiàn)以下情況者主張剖宮產(chǎn):(1)妊娠>32周或胎兒體重>1500g,胎位異常如為臀/臀位、臀/橫位、橫/臀位、（頭/橫位）及橫/頭位者。(2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第2個(gè)胎兒明顯大于第一個(gè)胎兒或引產(chǎn)失敗者。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、心功能不全、前置胎盤等。(4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩(5)其中一個(gè)胎兒的體重接近3000g或3000g以上。(6)聯(lián)體雙胎孕周>26周第86頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。第87頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙頭碰撞第88頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雙頭交鎖第89頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

陰道分娩雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠34周或35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位、胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩,并陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。第90頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三陰道分娩保護(hù)好產(chǎn)力注意及時(shí)補(bǔ)充能量，適時(shí)休息嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過(guò)多的壓力，可作會(huì)陰切開(kāi)第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時(shí)警惕臍帶脫垂及胎盤早剝，胎心有異常或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第91頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期三陰道分娩對(duì)第1胎兒為持續(xù)性枕后(橫)位者,若產(chǎn)力良好,宮口開(kāi)大