多發(fā)傷的急救

關(guān)于多發(fā)傷的急救第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三前言：隨著現(xiàn)代化的建設，交通事業(yè)的高速化，以及人們在運動方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴重創(chuàng)傷日趨多見，更加復雜，嚴重的工交事故意外損傷和自然災害已成為人類傷殘而死亡的主要原因之一。嚴重的創(chuàng)傷多涉及多部位、多臟器的損傷，傷情嚴重而復雜,初診誤、漏診率達12～15％。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多發(fā)傷的主要原因是戰(zhàn)創(chuàng)傷造成。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

據(jù)報道，美國每年死于創(chuàng)傷患者超過12萬人、殘廢者達8萬人。在美國創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位原因、34歲以下創(chuàng)傷死亡數(shù)大于其他死因的總和。全年因車禍9.2萬人，平均每12min死1人，每16S傷1人，重型顱腦損傷每年約7.5萬人。其中創(chuàng)傷性截癱6000萬人，去大腦皮層狀態(tài)（植物人）1000人。在平時創(chuàng)傷死人數(shù)不亞于一場戰(zhàn)爭。第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

資料表明，美越11年戰(zhàn)爭死亡14.3萬人，而同期因車禍等創(chuàng)傷死亡總數(shù)為280萬人，也就是說，創(chuàng)傷死亡數(shù)是戰(zhàn)時的20倍之多。70年代以來全世界死于交通事故者達35萬多人，傷1千多萬人，經(jīng)濟損失740億美元。近年來我國交通事故的發(fā)生率逐年有所上升。據(jù)統(tǒng)計、全國1999年交通事故為25.8萬起，死亡5萬多人，受傷15.6萬人，直接經(jīng)濟損傷30多億人民幣第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三在各級醫(yī)療機構(gòu)中，幾乎所有的急診和外科系統(tǒng)的醫(yī)師常常遇見這類患者，要進行診斷和治療，而大量的臨床現(xiàn)象表明，在早期創(chuàng)傷診治上出現(xiàn)的問題是多種多樣的，其中有些損傷是病情本身的復雜性、但更多的則是醫(yī)源性、新鮮的創(chuàng)傷一旦被貽誤，而轉(zhuǎn)化為陳舊性損傷，或引出更為嚴重的并發(fā)癥、其治療顯然倍加困難，而且療效也難以滿意。因此必須抓住早期處理這一環(huán)節(jié)，爭取做到準確、及時、合理、有效，避免因診治不當而演變成陳舊性損傷甚至遺留永久性殘廢。

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗：威協(xié)生命的傷，傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)鍵時間，現(xiàn)場搶救和運送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。

第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

受傷至診治所用時間與傷死亡的關(guān)系

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三因此，如何提高創(chuàng)傷救治水平是當前急診和外科領(lǐng)域突出的問題。急救就是必須分秒必爭、時間就是生命、而急診救治是否及時得當、又有賴于傷情的評估和初診是否準確，有賴于檢診醫(yī)生能否正確掌握正確的檢診方法、在短時間內(nèi)對傷情作出全面、詳細而準確的評估。第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

指在同一致傷因素打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也屬于較嚴重者。

一、多發(fā)傷的定義

第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

凡具備下列傷情兩條以上者確定為多發(fā)傷

1．頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、頜面部骨折。

2．頸部：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。

3．胸部外傷：多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂。

4．腹部損傷：腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。

第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三5．泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂、膀胱破裂、尿道斷裂、陰道破裂。

6．骨盆骨折伴有休克。

7．脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

8．上肢、肩胛骨、長骨干骨折。

9．下肢長骨干骨折。

10．四肢廣泛撕脫傷。

第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三二、多發(fā)傷的發(fā)生率、致因及損傷部位戰(zhàn)時發(fā)生率為4.8%～18%，高達70%以上。平時多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落造成，多發(fā)傷占65%。各部創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。Heberes報告的407例中，四肢傷占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計，頭、胸、腹、泌尿系統(tǒng)、骨盆、四肢分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。

第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷的臨床特點一、應激反應嚴重，傷情變化快，死亡率高

由于互相影響，發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化。二、傷勢重，休克發(fā)生率高

國外報告休克總發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%。解放軍總醫(yī)院報告，嚴重多發(fā)傷的休克發(fā)生率為66.7%，低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。

第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥心循環(huán)功能不全胸部換氣不足肺ARDS腹部肝肝功能不全DIC骨盆四肢出血性休克腎腎功能不全

第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三三、嚴重低氧血癥

可高達90%，顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時。臨床特點可分兩型，一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象。

四、容易漏診和誤診

特點之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時。Chan報告誤診率為12%。

第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三漏診主要原因：1．未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。

2．未能正確應用X線進行檢查。

3．收入?？撇》亢笪茨苓M一步作系統(tǒng)檢查。

4．有些醫(yī)生長期從事專科工作，在處理多發(fā)傷時，易于專注于其專科范圍內(nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。

5．有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯的臨床癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。

第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機會。

第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三五、多發(fā)傷處理順序上的矛盾

多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要進行手術(shù)治療，先處理威脅生命的傷情。六、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高

機體防御功能降低，傷口污染嚴重，監(jiān)測及治療使用各種導管多，傷后并發(fā)癥最多和感染的發(fā)生率高。創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。各種并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.5%，其中感染發(fā)生率為10%，多臟器衰竭的發(fā)生率為6.3%。

第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷的早期診斷

應在不耽誤必要的搶救前提下，診斷方法要求簡便，盡量少搬動傷員，并能在最短時間內(nèi)明確腦、胸、腹是否存在致命性的損傷。

第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三一、對危重多發(fā)傷的初步觀察

神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。

第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三二、對危重多發(fā)傷的早期檢查主要對象是致命傷。首先要檢查呼吸道是否暢通、出血、休克。Freeland等建議急診醫(yī)生應牢記“CRASHPLAN”以指導檢查，其意義是：“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動脈），N=nerves（神經(jīng)）。對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。

第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三三、全身各系統(tǒng)檢查循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，對耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須作檢查，根據(jù)傷情，必要時作X線、B超、CT等檢查。

第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(一)多發(fā)傷員顱腦外傷的檢查與診斷

發(fā)生率比較高，約為2/3或3/4；觀察傷員的意識水平、瞳孔反射及一側(cè)肢體運動障礙。CT檢查。顱腦外傷、頜面外傷有時與頸椎骨折或脫位同時發(fā)生。檢查時應注意頸椎有無損傷，氣管插管頸部不能過伸。

第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(二)多發(fā)傷中胸部外傷的檢查與診斷

發(fā)生率約占52.3%，肺挫傷、氣血胸、連枷胸。特點是體征明顯。早期主要依據(jù)物理學檢查，有無反常呼吸運動及胸壁塌陷。這里特別強調(diào)的是對張力性氣胸或嚴重的血胸應進行緊急處理，絕不可等延誤搶救時機的胸部X線檢查。常規(guī)物理學檢查及氣胸腔穿刺的方法足以能明確診斷，此時應緊急處理，待傷員情況允許再進行X線檢查。心臟挫傷發(fā)生率為16%～76%。多發(fā)傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側(cè)前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前區(qū)劇痛和心悸時，要高度警惕心臟挫傷。心電圖及二維扇形超聲顯像檢查，可以進一步明確診斷。心包填塞，出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)多血（如頸靜脈怒張）的休克狀態(tài)，則提示可能有心包填塞癥，需要作心包穿刺或B型超聲檢查。

第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(三)多發(fā)傷中腹部外傷的檢查與診斷

發(fā)生率約占29%～63.9%。凡顱腦損傷、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺傷或鈍挫傷的傷員，應作腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)。

B型超聲波、CT掃描檢查對肝、脾、胰、腹膜。

腹部X線對腹腔內(nèi)有游離氣體及十二指腸損傷后其周圍出現(xiàn)氣體、腰椎骨折、骨盆骨折等有診斷價值。

第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(四)多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的檢查與診斷

腎損傷合并其它臟器損傷的約占60%～80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的約占15%。多發(fā)傷中的血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)，約有80%出現(xiàn)不同程度肉眼或鏡下血尿。不能完全根據(jù)血尿多少來判斷腎損傷的嚴重程度。膀胱破裂多有下腹部壓痛及腹膜刺激癥狀。導尿，尿道造影。

第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(五)多發(fā)傷中四肢外傷的檢查與診斷

最多見的合并傷，約占60%～90%。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀及體征。

血管損傷。股骨踝上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端嚴重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的傷員要常規(guī)檢查肢體血管搏動。筋膜間隙綜合征。

第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷的再估計

①有的深部而隱蔽的損傷在初查時其體征還不明顯；②繼發(fā)性損傷；③外傷后果如出血性休克和其他應激反應的動態(tài)表現(xiàn)；④對治療的反應。

第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三重點：（一）腹膜后內(nèi)臟的損傷

如十二指腸破裂、胰腺損傷等。

（二）注意隱性大出血

胸部擠壓傷后遲發(fā)性血氣胸，膈肌小動脈出血；車禍所致閉合性腹部鈍挫傷、骨盆骨折，引起腹膜后隱性大出血，有時可達3000ml以上。

（三）軀干軟組織損傷合并鄰近內(nèi)臟破裂

第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

（一）查血型和交叉配血；

（二）即刻作動脈血氣分析；

（三）血液概況

1．血像——血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血液白細胞計數(shù)。

2．血液凝血因子——血小板計數(shù)、凝血酶原、部分凝血致活酶時間、纖維蛋白原含量。

3．生化——血清鈉、鉀、氯、鈣及蛋白含量血清滲透壓、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清膽紅素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脫氫酶。

4．毒理學——酒精、鴉片類、巴比妥類。

（四）查尿

為估計多發(fā)傷的實驗室檢查優(yōu)稱次序

第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷的處理

多發(fā)傷的急救

迅速、準確、有效。VIPCV=ventilation:要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。

1.頭、頸、胸部傷傷員時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先。

2.顱腦外傷昏迷：清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管。

3.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

I=Infusion。指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。嚴重多發(fā)傷休克傷員第一個15～30min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基礎上給予碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒

P=Pulsation。指對心泵功能的監(jiān)測。傷員休克除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。

第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三C=Controlbleeding。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。

明顯的外出血止血法。隱蔽性出血止血法。診斷往往比較困難，骨折傷員，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約800～1200ml，一側(cè)脛骨骨折失血量約350～500ml。嚴重的骨盆骨折，可以丟失1500～2000ml血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。血管栓塞止血法。

第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷的手術(shù)治療

多發(fā)傷優(yōu)先處理順序合理與否是搶救能否成功的關(guān)鍵。凡是影響循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷，如胸部傷、頸部傷、阻礙呼吸的頜面?zhèn)龋仨毤霸缃o予處理；有猛烈出血的創(chuàng)傷也需要立即處理。提出按胸、頭、腹、四肢或胸、腹、頭、四肢的順序處理，但究竟何者為先，則必須根據(jù)具體的傷情作出決定。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三顱腦損傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序。

雙重型：顱腦傷與合并傷均有嚴重，多有出血性休克。在積極抗休克的基礎上，可以分組同時行進，以縮短手術(shù)及麻醉時間。

顱腦傷重、合并傷輕，重點應放在顱腦傷。

合并傷重于顱腦傷

第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三胸外傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序

胸外傷有下列傷情者應先立即進行手術(shù)處理：①胸壁有較大的外傷所致的缺損及其造成的開放性氣胸。②急性心臟外傷、心包填塞。③持續(xù)性胸腔大出血或連續(xù)性大量漏氣，疑有胸、心大血管傷或大氣管斷裂者。④膈肌破裂發(fā)生膈疝壓迫肺部造成呼吸困難或疝可能絞窄者。凡胸腹聯(lián)合傷、腹腔內(nèi)出血，最好同臺分組進行開胸及剖腹術(shù)。

第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三腹部外傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序

腹部外傷因肝、脾破裂及大血管損傷所致嚴重大出血時，則需優(yōu)先進行手術(shù)探查。

腹、背或臀部同時受傷。特別值得注意的是，腹腔內(nèi)臟損傷情況往往比較復雜嚴重，手術(shù)時間長，搔擾大，可能促使休克傷員內(nèi)環(huán)境極不穩(wěn)定；手術(shù)后，在麻醉的影響下，如急劇轉(zhuǎn)身，做背臀部手術(shù)，或由側(cè)臥行背臀部手術(shù)，轉(zhuǎn)為平臥行腹部手術(shù)，均有可能導致心搏驟停。

第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三頭、胸、腹內(nèi)臟損傷伴有四肢血管傷及大骨骨折手術(shù)處理的順序

對多發(fā)傷大骨折處理的觀點是：越是嚴重的多發(fā)傷，越應爭取時間盡早施行骨折復位及內(nèi)固定。其優(yōu)點是術(shù)后易于變換體位，肢體可早期活動便于護理；可明顯降低肺部并發(fā)癥，成人呼吸窘迫綜合征和脂肪栓塞的發(fā)生率。

顱腦外傷伴有肢體外傷：對腦外傷或硬膜下血腫應優(yōu)先施行手術(shù)，繼之由第二手術(shù)組進行肢體手術(shù)。

第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嚴重胸外傷伴有肢體外傷：首先處理血氣胸、肺損傷、心臟及大血管損傷。

腹部外傷伴有四肢骨折、血管損傷：對肝脾破裂、腸破裂、膀胱破裂者則應優(yōu)先手術(shù)，腸破裂修補術(shù)。

第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

緊急情況下在急診科（室）就地手術(shù)指征。

顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)劓聲者。

胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救后血壓不升或升后復降者。

心臟外傷、心包填塞。

骨盆骨折，伴有多發(fā)傷，不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需要手術(shù)緊急止血者。

嚴重多發(fā)傷，搶救中突然心搏驟停，胸外心臟按壓無效，需要開胸擠壓者。

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嚴重多發(fā)傷早期診斷及搶救中易犯的錯誤

多發(fā)傷心肺復蘇中常見的問題

對心肺復蘇的技術(shù)掌握得不夠。

有的只集中注意力于胸外按壓而忽略了其它，即A氣道控制（airwaycontrol）；B呼吸支持（Breathingsupport）；C循環(huán)支持（circulationsupport）；D靜脈通路給藥及各種液體（durgsandfluids）；E心電監(jiān)測(electro-cardiographyEKG)F除顫（fibrillationtrieatment）等。

第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病例：女，40歲。汽車撞傷，傷后10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。逐立即進行胸外心臟按壓，氣管插管及機械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無效死亡。

第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

多發(fā)傷中對休克診斷及處理常見的問題

對嚴重多發(fā)傷休克前期認識不足

口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等癥狀時。

病例：男，54歲。汽車撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無床，準備轉(zhuǎn)院治療，30min后傷員煩燥不安，血壓下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。

兩處骨折出血量估計約2000ml。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

對嚴重多發(fā)傷休克早期輸液量不足

病例：女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血

200ml，血壓9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小時僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳搶救無效死亡。

第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三在急診科（室）應在10～30min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml以擴容，然后補充全血以恢復有效的循環(huán)血容量。

對嚴重多發(fā)傷休克濫用血管收縮加壓藥物

對失血性休克使用血管收縮藥以代替補充血容量提高血壓是禁忌的，血壓雖有上升，而組織的血流灌注卻反而減少，加劇了缺血缺氧的損害，并發(fā)各種內(nèi)臟的功能障礙、衰竭、壞死。

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三目前對創(chuàng)傷性休克搶救的原則是快速、大量輸液、輸血以糾正血容量不足為主；若傷員血壓仍極低，隨時會因冠狀動脈供血不足而發(fā)生心跳停止的可能。為了爭取時間挽救傷員生命，使用血管收縮劑以暫時提高血壓是有利的。

第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)傷中伴有顱腦外傷在診斷及處理中常見問題

對顱腦外傷掩蓋合并傷的臨床特征認識不足病例：女40歲。汽車撞傷，傷后30min入院?；杳?，瞳孔右>左，血壓17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。經(jīng)初步診斷為顱內(nèi)血腫、右側(cè)多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側(cè)肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經(jīng)搬動取攝影體位，血壓突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，雖經(jīng)大量輸液輸血，血壓不見回升，最后死亡。

第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三對顱腦外傷合并胸、腹外傷漏診問題

病例男，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來院，昏迷，血壓零，瞳孔左>右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺（—），X線診斷顱骨骨折，左肱骨骨折?？剐菘酥委熀笱獕夯謴?2.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急診入院開顱探查，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至零。經(jīng)胸腔穿刺及胸部X線檢查診斷左側(cè)氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200ml,搶救無效死亡。

外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對內(nèi)臟損傷的特殊性。肺是沖擊波致傷的靶器官，主要病變是肺出血，可引起氣血胸及呼吸困難。第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

病例男，25歲。摩托車撞傷，傷后10min入院。血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)?；杳?，瞳孔右>左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢查，除左側(cè)腹肌稍緊張外余無異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中輸血1000ml，但血壓不斷下降，最低達5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術(shù)，但因休克加重，術(shù)后2h死亡。

第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三對多發(fā)傷顱腦外傷術(shù)后補液問題病例男37歲。汽車撞傷，傷后2h入院。傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對光反射好，巴彬斯基氏征（一）。腦外科留診觀察，半小時后血壓下降為9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻開腹探查，診斷為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入院第一天（包括術(shù)中）共輸液輸血9700ml，出量計為5000ml。第二天傷員主訴頭痛、惡心，血壓上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于醫(yī)生對此反應缺乏經(jīng)